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少陰病概要 病變部位 成因 1外寒直中少陰，起病之初，就表現(xiàn)了手腳發(fā)涼，血壓下降，精神不振這樣一個周圍循環(huán)衰竭，從中醫(yī)的角度來看，就叫少陰傷寒。 “老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人” 太陰之邪傳少陰
少陰病的證候特點 1心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候 2有寒化和熱化兩大類 ：心是主火的，腎是主水的，水和火就是陰陽相對的兩種變化。 4少陰陽郁證，主證是四肢發(fā)涼，四肢覺冷，但是它不是腎陽虛衰所造成的，而是少陰陽氣內(nèi)郁，不能外達所造成的，把它叫做少陰陽郁證，治療用四逆散。 少陰病的兼證 少陰病的預(yù)后 對少陰熱化證來說，主要看陰液的存亡，但是《傷寒論》主要是講寒邪傷人陽氣的病變，對于寒盛傷陽的 證候描述的比較多，而于熱盛傷陰的證候描述的很少，所以對于少陰熱化證的預(yù)后，在《傷寒論》原文中幾乎沒有涉及到，后世的溫病學(xué)家就給它作了充分的補充。 少陰病的提綱 寒化證 少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。[281] 以脈微細(xì)這樣的脈象，但欲寐這樣的精神癥狀來提示少陰病是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的這樣一個證候的病機。 “少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引 水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”（282） 少陰寒化證形成過程，“欲吐不吐，心煩”，這是真陽被陰寒所郁，陽氣欲受不甘，欲卻不能，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝，所以想吐又吐不出來，這個時候出現(xiàn)了心里頭難受?！暗隆保幘枤庖呀?jīng)虛衰，精神失養(yǎng)，所以精神出現(xiàn)了萎靡不振，甚至意識朦朧的狀態(tài)。 “五六日自利而渴者， 屬少陰也”，少陰寒化證的典型癥狀，“自利而渴”，這個自利，應(yīng)當(dāng)是下利清谷。 “自利而渴”，這個口渴是腎陽虛衰，氣化失司，津液不化的表現(xiàn)；“虛故引水自救”，腎陽虛，氣化失司，津液不能化生，津液也不足，所以內(nèi)有所缺，必外有所求，人的生理需要；“若小便色白者，少陰病形悉具”，看小便，如果是小便短赤的，是個熱證，小便清長，小便色白，這才判定是少陰病。小便清長，是因為腎陽虛，不能夠制約水飲，不能夠溫化水飲，所以渴的是白水，排出來的還是白水當(dāng)。腎陽虛，可以是小便清長，也 可以是小便不利，小便少。出現(xiàn)小便不利的，那是陽虛氣化失司，使水液不能外排，它就會出現(xiàn)尿少 邪盛為主的少陰寒化證 “病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利?！保?83） 脈陰陽俱緊，少陰陽衰陰盛來說，有的是以正虛為主的。正虛為主的征候應(yīng)該是脈微細(xì)，但欲寐的，自利而渴小便白。還有是以寒盛為主，這叫寒盛傷陽。寒盛傷陽的證候，以邪氣盛為主。所以它的脈象不是脈微細(xì)的而是脈陰陽俱緊。 在《傷寒論》中出現(xiàn)脈陰陽俱緊的脈象見于太陽病和少陰病，當(dāng)寒邪傷表的時候，因為寒是陰邪，寒是主收引的，寒邪傷表就容易使肌膚的筋脈拘攣，這個時候脈摸上去寸關(guān)尺三部脈都緊。 “法當(dāng)咽痛 而復(fù)吐利”，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)咽痛，這是寒傷少陰之經(jīng)，因為少陰的經(jīng)脈循喉嚨挾舌本；“而復(fù)吐利”這是寒傷少陰之臟，少陰腎陽被寒邪所傷，不能夠溫暖脾胃，所以導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，于是乎出現(xiàn)了寒邪上逆的嘔吐，寒邪下迫的下利。 少陰病的治療禁忌 少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。[285] 少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。[286] “少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病位在里，不可發(fā)汗”，脈細(xì)，一般情況下主陰傷，脈沉主病在里，脈數(shù)主有熱，那完全把它看成是個陰虛有熱的少陰熱化證。少陰熱化病在里當(dāng)然不可發(fā)汗，發(fā)汗是治療表證的。 “少陰病，脈微”，真陽衰微，鼓動無力的脈象，“不可發(fā)汗”，仲景自己就說了，“亡陽故也”，因為脈微提示了人體的陽氣已傷，“陽已虛，尺脈若澀者”，那在陽虛的基礎(chǔ)上伴有了陰虛，弱是陽虛，澀是陰血不足，陰陽兩虛，“復(fù)不可下”，又不可以瀉下陰陽兩虛當(dāng)然不能瀉下。 少陰寒化證的證治 陽衰陰盛證 少陰陽衰陰盛證，從全身的癥狀的表現(xiàn)上是畏寒蜷臥，冷汗自出，腎陽虛衰，肌膚四末失溫，陽不攝陰，冷汗自出。這是第一組癥狀；第二組癥狀表現(xiàn)在消化系統(tǒng)上，下利清谷，完谷不化。腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)；從泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)來看，小便清長這是陽不攝陰的表現(xiàn)，或者小便少，小便不利，當(dāng)腎陽虛衰、氣化失司的表現(xiàn)，因為人體的水液代謝要靠陽氣的溫煦和推動，當(dāng)腎陽虛衰的時候，溫煦的功能，推動的功能失調(diào)，于是乎人體的水液代謝失調(diào)，廢水不能及時的通過代謝排出體外，就出現(xiàn)了小便不利，小便少； 精神癥狀，但欲寐，陰精陽氣虛衰，精神失養(yǎng)。陰陽是互根的，當(dāng)真陽衰微的時候，人體的陰精也不能夠化生，所以我們才說少陰病是陰陽俱衰而又以腎陽虛衰為主；脈象，少陰陽虛最輕的是脈沉，陽氣虛不能夠溫通四周，所以陽氣閉在體內(nèi)，其次是脈微細(xì)，再重的是脈微欲絕。最重的是脈沉伏不出，或者說脈不出，摸不到脈，這是陽氣虛，鼓動無力的表現(xiàn)。 上述全身的癥狀，消化系統(tǒng)的癥狀，泌尿系統(tǒng)的癥狀，精神癥狀和這樣的脈象，我們就把它叫做少陰陽衰陰盛證。 治用四逆湯，回陽救逆。干姜，附子，甘草可以治療四肢厥逆，因此叫四逆湯。 陰盛格陽證 陰盛格陽證是在少陰陽衰陰盛的基礎(chǔ)上加上身熱反不惡寒 在治療上用通脈四逆湯，迫陰回陽，交通內(nèi)外。陰寒太盛，所以要破陰，陽氣衰亡，所以要回陽。陰盛于內(nèi)格陽于外，陰陽不協(xié)調(diào)，陰陽相阻隔，所以要交通內(nèi)外，通脈四逆湯的藥物組成和四逆湯的組成是一樣的，也是干姜、生附子和甘草。只不過是把干姜和生附子的量加大了，所以它叫通脈四逆湯。 陰盛戴陽證 陰盛戴陽證是在陰盛陽衰這一系列證候的基礎(chǔ)上加上一個其人面色赤。這是陰盛于內(nèi)，戴陽于上的表現(xiàn)。這種面色赤主要表現(xiàn)在人體的顴骨出現(xiàn)一種浮紅，就像喝醉酒的那個樣子，面紅如妝；它和那個陽明經(jīng)脈受邪，緣緣面赤相比較，那個緣緣面赤從里到外都紅，而陰盛戴陽的面赤是一種浮紅。治療用白通湯，迫陰回陽，交通上下。 “少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（323） 脈沉，少陰腎陽輕度的虛衰，還沒有發(fā)展到脈微欲絕，脈沉伏不出的嚴(yán)重程度，這只是少陰陽虛的一個苗頭，也沒有發(fā)展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷臥的嚴(yán)重程度。盡管如此，仲景還是要“急溫之”，要積極的救治，這叫見微知 著，防患于未然。少陰病是一個心腎陰陽俱衰而以腎陽虛衰為主的全身性正氣衰弱的證候，這個病見到苗頭就要積極的救治，如果等它少陰證的全部癥狀都出現(xiàn)了，人體的正氣已經(jīng)衰亡，你再救治就困難的多?！吧贉丶睖厝缇饶嫒唬柮骷毕氯缇确偃弧?/span> 在《傷寒論》中凡是與干姜同用的都是用生附子。在回陽救逆的時候用生附子，在溫里散寒的情況下用炮附子。不過有個方子是例外，烏梅丸里既有干姜又有附子，但這個附子是炮附子而不是生附子。 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。二十三。方依上法。]（324） 這里所說的證候不是真正的少陰病，而是少陰病的類似證。飲食入口即吐，一種是胃熱，還有可能是有形邪氣的阻滯?！靶闹袦販赜?，復(fù)不能吐”，這是指平常，溫溫同慍慍，就是心中郁悶不舒服，這是有形邪氣阻滯胸中氣機的表現(xiàn)。因為有氣機的郁悶，正氣就想驅(qū)邪外出，人就想吐，但實邪阻遏，氣機不暢，正氣又無力驅(qū)邪外出，所以又吐不出來，這就是平?？傆X得胸口 心下郁悶，想吐又吐不出來?！笆嫉弥?，手足寒”，剛開始得的時候手足手腳發(fā)冷，這個時候手腳發(fā)冷不是陽虛四末失溫而是寒阻胸陽，陽氣不能外達。脈弦主飲主痰，遲主陽虛有寒，傷寒論中的脈遲可以主陰血虛也可以主陽虛有寒。 “若膈上有寒飲”，寒飲犯胃，可見干嘔，這個寒飲和有形的痰濁邪氣不同，這是飲氣，也就是水氣，這是少陰陽虛，氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現(xiàn)，這種情況下用溫通的方法，不可吐也。胸中膈上有寒飲的時候可以用四逆湯來溫，也可以用理中湯來溫，也可以中吳茱萸湯來溫 無論是胃陽，脾陽還是腎陽的不足，都可導(dǎo)致胸中膈上有寒飲之氣的上逆。 通脈四逆湯證（陰盛戴陽證） 少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。方十六。[317] 甘草二兩，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三兩，強人可四兩 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥 九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。 “少陰病，下利清谷，里寒外熱”，里有真寒的表現(xiàn)是下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，這是陽衰陰盛證的臨床表現(xiàn)?！吧頍岱床粣汉?， “或腹痛，或干嘔，或咽痛”，腹部和咽部都是足少陰腎經(jīng)所通過的部 位，足少陰腎經(jīng)從足走喉，足少陰腎經(jīng)循喉嚨挾舌本，這是由于腎陽虛衰，陰寒凝滯于經(jīng)脈，于是出現(xiàn)腹痛，出現(xiàn)了咽痛。腎陽虛衰，寒邪上逆犯胃，所以出現(xiàn)干嘔?！盎蚶?、脈不出者”，現(xiàn)在下利停止了，脈都摸不到了，這是下利傷陰，利無可利，真陰的耗竭。 “通脈四逆湯主之”，用通脈四逆湯來治療。通脈四逆湯是迫陰回陽，通達內(nèi)外的一張方子。藥物組成，甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），通脈四逆湯就是加重附子和干姜的用量，干姜三兩（強人可四兩）， “腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩”，腹中痛那是寒凝腎經(jīng)，經(jīng)脈拘攣，所以要加芍藥養(yǎng)血柔筋，緩急止痛。 “嘔者，加生姜二兩”，溫胃散寒，降逆止嘔；“咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩”，我們說這個咽痛是寒傷少陰經(jīng)脈，“少陰經(jīng) 循喉嚨挾舌本”，所以這個時候加個桔梗來開喉痹，去咽痛，“利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩”，利止脈不出是真陰耗傷。 上三味，等分，各別搗散已，合治之。白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當(dāng)散服。 少陰病，下利，白通湯主之。方十三。[314] 蔥白四莖干姜一兩附子一枚，生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分溫再服。 少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者，死，微續(xù)者，生。白通加豬膽湯。方十四。白通湯用上方。[315] 白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥，蔥白四莖，干姜一兩，附子一 枚。蔥白，“面色赤者加蔥九莖”， 由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的。 用上白通湯以后，出現(xiàn)了“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。陰盛戴陽證，用白通湯，是正治之法，用方是正確的。如果有個別病人吃了藥以后，癥狀反而加重，由原來的下利出現(xiàn)了利不止，由原來的脈微，出現(xiàn)了厥逆無脈，這是病重藥輕，激惹了邪氣的勢力，也就后世醫(yī)家所說的“格拒”現(xiàn)象。熱藥涼服，冷藥熱服，這是防止格拒的方法之一，當(dāng)然也可以加反佐的藥。 “利不止，厥逆無脈”，是正邪相爭，邪氣占優(yōu)勢的一種表現(xiàn)，這里的“干嘔，煩”，是正氣抗邪的一種特征。在白通湯這張方子里，加了豬膽汁和人尿，這就叫白通加豬膽汁湯。 白通加豬膽汁湯方藥組成：蔥白四莖，干姜一兩，附子一枚（生，去皮，破八片）這正是白通湯，人尿五合，人尿是咸寒的，豬膽汁是苦寒的，在大熱藥中，加上兩個偏寒的藥，這就是起到一個反佐的效果。 “服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。吃了湯藥以后注意觀察他的脈象，如果發(fā)現(xiàn)他的脈突然跳了那么兩下，這常常是人體殘存的能量發(fā)露無遺、回光返歸的現(xiàn)象，所以“暴出者死”，這必然要死亡的?！拔⒗m(xù)者生”，慢慢的脈出來了，這是真陽恢復(fù)的表現(xiàn)，那他的生命就可以得到挽救。 陽虛水泛證（真武湯） “太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”（82） “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人 或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”（316） 陽虛水泛證的成因有兩個：一是太陽病治不得法，使腎陽損傷，陽虛不能制水；成因之二來自于少陰，素體少陰陽虛陰盛，外邪從陰化寒，腎陽更加虛衰，結(jié)果導(dǎo)致不能制水。水邪是變動不居的，它常常隨著三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此真武湯適應(yīng)證中，它所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)就比較多，我們把這些臨床表現(xiàn)綜合起來看 一個是四肢沉重疼痛， 四肢沉重疼痛，可以理解為水腫。這是水邪浸漬四肢的表現(xiàn)，當(dāng)然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。 第二個癥狀，心下悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)。 第三個癥狀，咳，這是水邪犯肺的特征。 第四組，或吐，或 利，這是水邪浸漬胃腸。 第五組癥狀，是太陽病篇提到的“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，我這用“眩動”這兩個字來代表。這是水邪上冒清陽， 水邪浸漬經(jīng)脈所造成的臨床表現(xiàn)。頭眩，頭暈?zāi)垦?，那就是水邪上冒?陽?！吧聿p動，振振欲擗地”不能夠有準(zhǔn)確的、有力的、穩(wěn)定的運動，走 起路來顫顫巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼爾氏綜合證，象小腦共濟失調(diào)，他的這些表現(xiàn)，都可以看成是，“身瞤動，振振欲擗地”。 第六個癥狀：小便不利或小便利。小便不利是陽虛氣化失司，小便利就是小便清長，特別是夜尿頻繁，這是陽虛不能攝陰。 這樣歸納真武湯的主要適應(yīng)證為腫、悸、咳、吐、利、眩、動，尿不利。陽虛身痛證(陽附子湯證) “少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者， 附子湯主之”(305) “少陰病，得之一二日，口中和其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之” (304) 主證有兩個痛，有兩個寒:一個是身體痛，一是骨節(jié)痛;這兩個寒，一個是手足寒，一個是背惡寒。這兩個痛是腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié),導(dǎo)致了身體痛，骨節(jié)痛。手足寒和背惡寒是腎陽虛衰，四末失溫，督陽不充，督脈中的陽氣不能充盈，所以就表現(xiàn)了背惡寒。手足和后背是反映陽氣盛衰，最敏感的兩個部位。所以說“四肢為諸陽之本”，“背為陽之府”。腎陽虛造成的寒濕凝滯于肌膚的身疼痛，我們把它叫做陽虛身痛證，治療用附子湯。 附子湯這張方子，在藥物組成上，和真武湯在藥物組成上特別相近。芍、姜、苓、豬、附是真武湯，芍、參、苓、豬、附是附子湯。附子湯，人參和附子同用，這很有參附湯的意思，助元陽、益元氣，再加上白術(shù)、芍藥、茯苓燥濕，利濕，祛肌表的寒濕邪氣，用芍藥緩急止痛，所以我們應(yīng)當(dāng)注意，附子湯的藥物組成，和真武湯的藥物組成，要區(qū)別開，實際上附子湯和真武湯，又是對偶統(tǒng)一的一對方子。它們都治療陽虛，都治療腎陽虛，一個是陽虛里有寒水，一個是陽虛外有寒濕。 “身疼痛”證候 附子湯證有，腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節(jié) 麻黃湯證有，寒邪閉表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滯，寒傷肌表以后，它便肌膚的氣血凝滯，氣血澀滯，筋脈拘攣，因此造成 了身疼痛。 新加湯，“發(fā)汗后， 身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。營氣不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛的證候。 利尿的方子 五苓散，氣化不利，它的這個“水”既不偏寒也不偏熱。 豬苓湯，陰虛有熱，水熱互結(jié)，它治療的是熱水，小便不利，伴有尿道澀痛，小便短赤，甚至有尿頻、尿急、尿痛。 真武湯，它所治療的是冷水，是陽虛水泛，是寒水。 寒逆劇吐證 “少陰病，吐利，手足逆冷煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”（309） 吐利，是胃寒氣逆出現(xiàn)了劇烈的嘔吐，胃寒氣逆、升降逆亂。升降逆亂以后，胃氣不能降濁，脾氣就不能升清，所以以嘔吐為主，才導(dǎo)致的下利。“煩躁欲死”就是指的劇烈嘔吐，升降逆亂，病人痛苦難耐的一種表現(xiàn)。少陰類證，而不是屬于少陰自身的病。 少陰病有吐利，而吳茱萸湯適應(yīng)證突出的癥狀是吐利，吐利類似于少陰病，手足厥冷，類似于少陰?。?“煩躁欲死”也類似于少陰病。 大青龍湯，桂枝二越婢一湯，干姜附子湯證，吳茱萸的適應(yīng)證，有煩躁欲死。 下利滑脫證 “少陰病，下利，便膿血者、桃花湯主之”。（306） “少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”（307） 腎氣虛、關(guān)門不固、下利滑脫，同時又有脾氣虛，脾陽虛，不能攝血，于是出現(xiàn)了大便膿血。里急后重，一有便意， 就控制不住，必須要去解大便，這是里急。這是有熱的表現(xiàn)，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了衛(wèi) 生間，坐在馬桶上，讓你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重難通，攢著拳頭，憋著氣，靜坐努責(zé)，就解不出來，這是因為有濕邪的存在，濕邪為陰邪，它重濁粘滯，所以真正讓他拉的時候，他就下重難通。里急后重是濕熱盛的表現(xiàn)，而下利滑脫是關(guān)門不固的表現(xiàn)。“有一分里急，就有一分熱”、“有一分后重，就有一分濕” 下利滑脫、大便膿血、小便不利、腹中疼痛，這是個純虛無邪的證候。 溫澀固脫法，方 子是用桃花湯。桃花湯由赤石脂、干姜和粳米所組成，用赤石脂來澀腸固脫。 少陰寒化證的主要方證我們就談完了。剩下的一些條文就比較零散： 少陰病，下利便膿血者，可刺。[308] 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，至一作足。灸少陰七壯。[292] 少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣反少者，當(dāng)溫其上，灸之。《脈經(jīng)》云, 炙厥陰可五十壯。[325] “必數(shù)更衣”，這是陽虛氣陷，大便次數(shù)多。“反少者”，每次他拉的很少，總有便意，每次拉的很少，總有便意是陽虛氣陷?！胺瓷僬摺边@是陰血不足，無物可下，沒有東西可下，所以這是個陽虛氣陷的證候?！爱?dāng)溫其上，灸之”，應(yīng)當(dāng)用灸法，灸上面的百會。百會有升陽舉陷的效果，所以對于下利滑脫，脫肛，子宮脫垂，都可以用針剌百會的方法，或者艾灸百會的方法來治療。 少陰寒化證的預(yù)后 “少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩，下利必自 愈”（287） “脈暴微”，脈由緊 （這是邪氣盛）突然轉(zhuǎn)得不緊了。這個“微”是和“緊” 相對的。突然轉(zhuǎn)得不緊了，這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現(xiàn)。這是少陰寒化的一種自愈證。 三陰病屬于里證，它要自愈的話，它不能通過汗解，它通過自利。 “少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”（288） “少陰病，下利，惡寒而踡臥”，這是個寒盛的表現(xiàn)?！叭衾灾梗肿銣亍?，這是陽氣恢復(fù)的表現(xiàn) 少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。[289] “少陰病，惡寒而踡臥”，這是寒邪盛的表現(xiàn)?！皶r自煩”，一陣一陣的感到煩熱?！坝ヒ卤徽摺?，這是陽氣恢復(fù)的表現(xiàn)。 “少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”（295） 一派陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)，而沒有陽氣恢復(fù)的征兆，純陰無陽的危候 “少陰病，吐、利、躁煩，四逆者，死”（296） “吐，利”是腎陽虛衰，火不暖土所造成的，這里是“躁煩”，“上陰 病，吐、利、躁煩”，陰盛則躁，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候肢體出現(xiàn)的躁擾不寧，甚至正氣衰亡之前那種撮空理線，循衣摸床，這種躁動是不自知的。 “少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”（297） “下利” 指的是陰竭于下，沒有東西可拉了，所以它下利止。“頭?！笔顷柮撚谏?，虛陽上脫，一陣一陣頭暈，所以時時自冒。 “少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”（298） “少陰病，六七日，息高者，死?！保?98） “息”就是呼吸，“高” 就是表淺，呼吸表淺，這部正是腎氣虛于下，肺氣脫于上。中醫(yī)認(rèn)為肺是主吸氣的，腎是主納氣的。 少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。[300] “少陰病，脈微”，這是陽虛，“細(xì)”，這是陰虛，“沉”主 病在里，當(dāng)然“沉”也主陽虛，所以陰陽兩虛，這是真陽衰微，陰陽兩虛。“但欲臥”和那個“但欲寐”差不多，陰精陽氣虛衰，精神失養(yǎng)，意識朦朧，意識淡漠?！昂钩觥笔顷柌粩z陰，“不煩，自欲吐”，這個“不煩” 是真陽衰微，無力和陰相爭，不爭則靜， “自欲吐”是陰邪上逆的一種表現(xiàn)?！爸廖辶?，自利，復(fù)煩 躁不得臥寐者，死”，又過了幾天以后出現(xiàn)了虛寒的下利，這個煩躁實際上就是躁煩，又出現(xiàn)了“煩躁不得臥寐”，這是正不勝邪，病人臨終前的一種表現(xiàn)。 熱化證 形成少陰熱化證的原因，是當(dāng)病人素體少陰陰虛而陽盛的時候，外邪從陽化熱，這就容易出現(xiàn)少陰的熱化證。 黃連阿膠湯證 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”（303） “心中煩，不得臥”，這主要是陰虛火旺，心腎不交，是腎陰虛于下，心火亢于上，陽入于陰謂之寐。該睡覺 的時候，該陽入于陰的時候，由于陰虛不能斂陽，由于陽亢不入于陰， “心中煩，不得臥”，不是說不得眠，不得寐，而是不得臥。典型的陰虛火旺，心腎不交的表現(xiàn)，治療用黃連阿膠湯。 黃連阿膠湯有滋陰清火，瀉南補北的作用。黃連和黃芩這是清心火的，雞子黃是養(yǎng)心陰、養(yǎng)心血的，阿膠是滋腎陰、滋腎水的。芍藥是養(yǎng)陰的酸味的藥，它和雞子黃這個甘味的藥相配，酸甘化陰，可以更好的養(yǎng)心陰、養(yǎng)心血。芍藥和阿膠這樣的甘味藥相配，可以養(yǎng)腎陰，更好地養(yǎng)腎中的津液 黃連阿膠湯的適應(yīng)證有心中煩，不得臥。梔子豉湯的適應(yīng)證有虛煩不得眠， 若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱。這兩個證候，我們在臨床上應(yīng)當(dāng)注意 區(qū)別。梔子豉湯的適應(yīng)證只有火，它是熱郁胸膈，郁熱擾心，它只有火沒有陰虛。而黃連阿膠湯的適應(yīng)證，它是陰虛火旺，既有火，又有陰虛。 陰虛水熱互結(jié)證 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠，豬苓湯主之。方十八。[319] 豬苓湯適應(yīng)證的三大主證，小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠。除此之外還可以見到一些或見證。因為它是一個水證，水熱互結(jié)，那么水邪逆流橫溢，無 處不到。水邪犯肺可以出現(xiàn)咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的?？梢猿霈F(xiàn)吐利，這是由于水邪浸漬胃腸所造成的。 小青龍湯適應(yīng)證，它是水飲犯肺，出現(xiàn)了咳喘，而水邪是變動不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹?jié)M。 真武湯適應(yīng)證，陽虛水泛，水邪逆流橫溢，無處不到，它可以有咳嗽、有吐利、腫、悸、咳、吐、利、眩、動、小便不利。 豬苓湯的適應(yīng)證，它也是水，這個水是水熱邪氣，它可以逆流橫溢，犯肺就出現(xiàn)咳，犯腸胃就可以出現(xiàn)吐利。 少陰病的兼變證 太少兩感 太少兩感，就是太陽和少陰同時感寒而發(fā)病 “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！保?01） 脈沉，這是里陽虛無力鼓動氣血，是陽虛最輕的表現(xiàn)。少陰病不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是少陰病剛開始得的時候。當(dāng)然少陰病發(fā)展到最后出現(xiàn)陰盛格陽的時候，它可以有身熱反不惡寒，但是少陰病是始得之，出現(xiàn)發(fā)熱就是反?，F(xiàn)象。它是太陽表證。 所提供的癥狀，太陽表證有發(fā)熱，少陰里陽虛有脈沉，它并沒有手足厥冷、畏寒踡臥、下利清谷、但欲寐。這個時候就屬于我們在講表里同病的時候，表里證病機關(guān)系密切，而里證非大實大虛證，這個時候可以表里同治。 麻黃細(xì)辛附子湯，溫經(jīng)發(fā)汗。藥物組成上非常精煉，用麻黃一味解太陽表寒，用附子一味溫少陰里陽，加上細(xì)辛，細(xì)辛辛溫，散少陰寒，止痛開竅，鎮(zhèn)咳祛痰。所以細(xì)辛這個藥既可以散少陰里寒，也可以解太陽表寒，所以它是溫經(jīng)發(fā)汗的，很有典型性的一張方子。 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。方二。[302] 麻黃二兩，去節(jié)甘草二兩，炙附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日 三服。 太少兩感，有脈沉，又有太陽表證的發(fā)熱，兩三天以后這個病沒有好，這個時候仲景就不敢再用麻黃細(xì)辛附子湯了，而用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。把細(xì)辛去掉，怕它辛溫燥烈，容易動陽，容易傷陰?！耙远諢o證”，“無證”這個話是不通的，通過?？?，“無證”應(yīng)當(dāng) “無里證”。 少陰急下三證 “少陰病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?nbsp;（320） 少陰亡陰失水證， 來一個脫水的病人，他有精神萎靡不振的表現(xiàn)，有脈細(xì)數(shù)的表現(xiàn)，兩眼深陷，亡陰失水，口燥咽干，這樣一個亡陰失水的證候，“因陽明燥熱內(nèi)盛，下傷真陰所致”。所以這種少陰病實際上是一個陽明病發(fā)展到后期，而傷了少陰真陰的一個證候。 “急下陽明以救少陰”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，來制止津液的繼續(xù)耗竭。 當(dāng)一個人亡陰失水正氣大耗的時候，它對邪氣的反應(yīng)能力就下降了，因此正邪斗爭的激烈程度就不明顯，所以臨床的這種證候，特別是邪熱、燥熱內(nèi)盛的這種證候，它就表現(xiàn)不突出，甚至表現(xiàn)不出來了。 “陽明急下三證”和“少陰急下三證”應(yīng)當(dāng)是同一個病 “少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”（322） 陽明燥熱已傷 肝腎之陰。 “少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。（321） 這里的口干燥是“少陰真陰耗傷”的表現(xiàn)，在治療上，用大柴胡湯。 這樣的話，導(dǎo)致少陰急下三證的一個是“陽明燥熱下傷肝腎之陰”， 一個是“少陽膽腑燥熱下傷少陰腎陰”。 少陰陽郁證 “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。（318） “少陰病，四逆”沒有提到“脈微細(xì)”，沒有提到“下利清谷，畏寒蜷臥，冷汗自出，四肢厥”，也沒有提到“但欲寐”，所以他不是“真陽衰微”所造成的四肢厥冷，而是 “少陰陽氣內(nèi)郁，不能外達四末”， 因此表現(xiàn)了手腳發(fā)涼，所以我們把它叫做“少陰陽郁證”，而不是把它叫“少陰陽虛證”。陽氣郁在體內(nèi)，會有心煩，會有急躁，氣有余便是火，陽郁也會化火，所以里邊煩，外面涼。 “陽氣內(nèi)郁”，所以就可能出現(xiàn)各種各樣的“或見證”?！盎蚩取?，就是咳嗽，這是陽郁氣滯以后，氣行則血行，氣行則水行，氣郁以后，水液代謝就會失調(diào)，就容易生痰，容易生飲，寒飲犯肺，就可能出現(xiàn)咳嗽；“或悸”，心慌心跳，這正是飲氣凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的時候，仲景加桂枝來溫通心陽；“或小便不利”，這是陽郁氣滯，水道不調(diào)的表現(xiàn)，所以要加茯苓來利水，暢達三焦?！盎蚋怪型础?，這是陽郁寒凝，陽氣郁，脾氣就失去了腎陽的這種協(xié)助，就導(dǎo)致了陰寒凝滯于腹部，陽郁寒凝，筋脈拘攣，所以就出現(xiàn)了腹中疼痛，那這個時候仲景加了炮附子，來溫里祛寒，這個腹痛他沒有用芍藥，因為是陽郁寒凝， 所以他用炮附子來溫里祛寒；“或泄利下重”，這個泄利從加五味子和干姜來看，這個下利應(yīng)當(dāng)是寒飲下注，五味子和干姜是治療寒飲常用的一 對藥。這個下重，他加薤白，薤白是通陽的，是宣痹的，這個下重不是濕邪凝滯，而應(yīng)當(dāng)是陽氣不能通達，是氣郁的表現(xiàn)，氣機不暢的表現(xiàn)。 “ 四逆散的藥物組成是：柴胡、芍藥、枳實，甘草。枳，甘，柴，芍，這個方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在這個方子的 基礎(chǔ)上，加減化裁而來的。肝是主疏泄的，全身氣機的調(diào)暢，全仰賴肝的疏泄 的功能，所以每個臟的陽氣內(nèi)郁都要疏肝，所以“少陰陽郁”也要疏肝。 學(xué)疏肝的方法 的話，這個方子是個很好的方子。 熱移膀胱證 “少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！保?93） 少陰能夠出現(xiàn)熱移膀胱，這是寒化證不能夠做到的，“少陰寒化證”如果不用藥物治療，尤其是那個陽衰、真陽不足的那種寒化證，不去用溫?zé)岬乃幬镏委?，他很難自愈。所以這里的少陰病，能夠外出膀胱，應(yīng)當(dāng)是個“少陰熱化證”。少陰陰虛有熱，當(dāng)少陰的正氣恢復(fù)的時候，就移熱于膀胱，出現(xiàn)了尿血。膀胱是一個太陽，大陽，如果熱在膀胱的話，他可以見到身手足盡熱，就出現(xiàn)了“陽熱證”的表現(xiàn)，這正是“陰病出陽，臟邪還腑”的臨床特征。 用豬苓湯加涼血止血的藥：白茅根、仙鶴草、三七粉。 “少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責(zé)少陰汗也?！保?84） 有咳嗽，有下利，這可以是“寒化證”的真武湯證；陽虛水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵漬腸道就下利，也可以是“少陰熱化證”的豬苓湯證，水熱互結(jié)，水邪犯肺，水熱邪氣犯肺就可以出現(xiàn)咳嗽，水熱邪氣下侵腸道可以有下利。但是這兩個證候，無論是“寒化”或“熱化”，都不可能出現(xiàn)“譫語”， “被火氣劫故也”， 是被醫(yī)生誤用火療，強迫發(fā)汗所造成的，然后火熱入內(nèi)，傷津化燥，燥熱上饒心神，而出現(xiàn)了“譫語”，在這個病程中，它必然出現(xiàn)了小便難，小便難就是沒有尿，尿少。 “以強責(zé)少陰汗也”，這是因為用火療的方法，來強迫這個少陰病來發(fā)汗，不管是少陰寒化還是熱化，你都不能用汗法，因為他本身陰液不足，你用了汗法強迫發(fā)汗，汗血同源，發(fā)不出汗來就要傷陰，這是傷津證。 少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。[294] “少陰病，但厥，無汗，而強發(fā)之，必動其血。”，“但厥”是陽虛，這個“無汗”是陰虧，別的醫(yī)生看到病人沒有汗，而用發(fā)汗的方法，本來他津虧，化源不足，就沒有汗，這樣就必動其血，就容易動血，“未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治?！保@叫“下厥上竭”，陽氣虛下，而見到厥冷，陰血脫于上，而見到陰血的枯竭。 咽痛證 少陰經(jīng)證。 “少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。”（310） 沒有提到“脈微細(xì)”， “但欲寐”， “手足厥冷”，這就是一個一般的下利。“下利日久，真陰耗傷”，真陰耗傷就會生虛火，虛火上炎，于是乎就出現(xiàn)了咽痛的證候。 豬膚湯，豬膚就是豬皮，我們用這個豬膚湯的時候，一定要告訴病人把豬皮里面的那個脂肪那個肥肉要刮干凈，本來這個病人就有下利，你給他吃上豬油的湯，他拉的會更厲害。 “少陰病，二三日，咽痛者，可以甘草湯，不差者，與桔梗湯?！保?11） 甘草湯這個方子只有一味甘草，一味生甘草，在傷寒論中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草湯和我們下面所說的桔梗湯用的是生甘草。 生甘草有清熱解毒的作用，它是“清解陰經(jīng)毒熱”。 “不差者，與桔梗湯?！比绻粤艘晃渡什荩释礇]有緩解，再加一味桔梗來開喉痹，這叫桔梗湯。 生甘草有清解陰經(jīng)毒熱的功效，從其他書中來看，凡是“毒熱聚于陰經(jīng)”的，差不多都會用到生甘草。比方說，會陰部的膿腫，會陰部是諸多陰經(jīng)所過的部位，這個部位的膿腫，中醫(yī)把它叫做“海底發(fā)”， 用一味生甘草濃縮、熬膏，叫“國老膏”，用“國老膏”治療“海底發(fā)”， 就是取一味生甘草，“清解陰經(jīng)毒熱”的功效。又比方說，有人用李東垣的升陽散火湯，來治療牙髓炎，中醫(yī)把牙髓炎叫作“骨槽風(fēng)”，升陽散火湯 里頭是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草來“調(diào)和諸藥，保護中焦”， 他用生甘草來“清解陰分的毒熱，陰經(jīng)的毒熱”。 “少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之”（312） “咽中傷，生瘡”，有潰瘍，有潰爛； “聲不出”，所以這是咽和喉都出現(xiàn)了病變，只有聲帶受到影響，他才會出現(xiàn)不能語言，“聲不出”?？嗑茰昧嗣状祝昧税胂?，用了雞子白，所以它有清熱滌痰，斂瘡消腫的作用，它是一個“痰熱閉阻少陰經(jīng)脈”的證候，雞子白有清熱的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清熱的作用，那就是“痰熱閉阻少陰經(jīng)脈” 而造成的，“咽中傷，生瘡”造成了咽喉疼痛。 苦酒湯這張方子，在服用方法上非常特殊。 “少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”。（323） 這個方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散風(fēng)寒的，用了甘草，還是炙甘草，是調(diào)和這兩味藥的，保護中氣的，因此應(yīng)當(dāng)說這是一個“風(fēng)寒引動痰涎”，外有風(fēng)寒，內(nèi)有痰涎，風(fēng)寒引動痰涎，客于咽喉的，或者說是“客于少陰經(jīng)脈”的證候，風(fēng)寒引動痰涎，客于少陰經(jīng)脈而造成的 咽痛。所以才用了散寒的、通陽的、滌痰的這些藥物。 四逆來命名的方子 四逆湯， 通脈四逆湯，茯苓四逆湯，四逆散，當(dāng)歸四逆湯。 四逆湯和通脈四逆湯，在藥物組成上是一樣的，都是附子、干姜、甘草，只不過通脈四逆湯中的干姜和附子的用量要比四逆湯的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆湯是在四逆湯的基礎(chǔ)上，加了茯苓和人參，這三個方子在藥物組成上有關(guān)聯(lián)。四逆散和四逆湯在藥物組成上毫無關(guān)聯(lián)，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解郁。 當(dāng)歸四逆湯的藥物組成是桂枝湯的加減，和四逆湯毫無關(guān)系。 |
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