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陽明病概說 病變部位 2臟腑的角度來講，它涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑。 4胃的功能主要是受納、腐熟水谷。腸道的作用主要是傳輸、排泄糟粕。受納、腐熟水谷，傳輸、排泄糟粕，這就是整個胃腸的功能，特點(diǎn)，以降為順，陽明的氣以降為順，以通為用，六腑都是以通為用。 脾和胃相表里，都屬于中州。納化相依。 經(jīng)證 熱郁胸膈的證候，那是太陽病誤治以后造成的。而陽明熱郁胸膈，是陽明經(jīng)。也就是說，邪氣由太陽而來的，那屬于太陽病的熱郁胸膈證；邪氣由陽明而來的，那屬于陽明經(jīng)的熱郁胸膈證，都屬于熱郁胸膈證，治療用同樣一個方子。梔子豉湯 熱在中焦，胃熱彌漫，或者胃熱彌漫，胃熱很盛，損傷氣津，或胃熱彌漫，津氣兩傷，這個時(shí)候就用辛寒折熱，白虎湯，或者白虎加人參湯。 熱在下焦，下焦是水液代謝重要的場所，所以熱在下焦很容易出現(xiàn)水熱互結(jié)，又伴陰傷。清熱利尿育陰。豬苓湯。 從治法來看，熱在上焦的用清宣法，給邪氣于出路，使邪氣從上面走；熱在下焦的用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下走；只有熱在中焦，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，這叫辛寒折熱。 .............................................. 陽明實(shí)證 血分證主要是陽明蓄血證。 陽明虛證 陽明濕熱發(fā)黃證 陽明病的提綱 “陽明之為病，胃家實(shí)是也。”[180] *“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，說胃家實(shí)是陽明病的主要證候，胃家是指病位在胃腸系統(tǒng)。“實(shí)”一般的教材都根據(jù)《素問·通評虛實(shí)論》里頭所以的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，把這個實(shí)字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實(shí)，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛，也叫實(shí)。把陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證也是實(shí)，因?yàn)樗粌H有熱盛而且還有有形邪氣像腸道的糟粕這樣有形邪氣的存在，當(dāng)然屬于實(shí)證了。 仲景用實(shí)就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實(shí)”我自己覺得就是指的陽明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽明蓄血證，指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽明病。 而陽明腑實(shí)證、脾約證和 津虧便結(jié)證、陽明蓄血證，這正是陽明病的主要證候。 “問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、 利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。”（179） *陽明病的三種不同來路，也談了形成陽明病以后，所出現(xiàn)的各種結(jié)果。太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明。 “ 問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。”[181] *“不更衣”就是不大便。 “不更衣”是脾約證，“內(nèi)實(shí)”就是前面所說的胃家實(shí)，就指的陽明腑實(shí)證，大便難就是那個津虧便結(jié)證，需要用蜜煎方，這些都屬于陽明病。這條是說太陽病誤治以后，可以形成陽明病，形成陽明病以后，可能出現(xiàn)，不大便，大便難，或胃家實(shí)。 “本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也，傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。”（185） *太陽病，開始得病的時(shí)候用發(fā)汗的方法，要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能夠持續(xù)出一段時(shí)間的汗，“凡發(fā)汗，欲令手足 俱周，漐漐然，一時(shí)間許。”，發(fā)汗的這種要求都能夠達(dá)到才能實(shí)現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗出不徹，或者出汗的時(shí)間太短，結(jié)果就導(dǎo)致邪氣留連不解，“因”就是“就”， 就轉(zhuǎn)屬陽明。 轉(zhuǎn)屬就是邪氣就完全傳入陽明，傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬。 傷寒是發(fā)熱無汗的，它可能伴有正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里而出現(xiàn)里氣上爭的嘔吐，不能食。一個外感病可能會出現(xiàn)這種情況，接著而反汗出濈濈然者，濈濈然就是汗出連綿不斷的樣子，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明，因?yàn)殛柮鞑∈抢餆崂飳?shí)的證候。里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文里，有一句話叫做“陽明病，法多汗”。也就是說，陽明病理應(yīng)當(dāng)多汗。所以一個傷寒發(fā)熱，由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷的話，我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽明。 “傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。”（188） *傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，傳而未盡曰轉(zhuǎn)系，太陽邪氣并沒有完全傳入陽明，太陽還有表邪，但是陽明里熱已盛，這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。其人濈然微汗出，邪入陽明的話就會汗出不斷。微汗出提示了表有邪氣，表氣不暢，這是轉(zhuǎn)系陽明的特征。 “問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱， 汗自出，不惡寒，反惡熱也。”（182） *陽明病的外證，指的是里熱里實(shí)，表現(xiàn)于外的臨床特征。“身熱”這是里熱盛的表現(xiàn)，陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱，無論是里熱還是里實(shí)，都以身熱為主要特征。陽明病它的特征就是多汗，身熱。 “問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”（183） *陽明病得的第一天，是外來的風(fēng)寒邪氣傷了陽明經(jīng)表，陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪，還沒有表現(xiàn)為發(fā)熱，陽氣被傷，溫煦失司，所以陽明經(jīng)表證的初期階段， 和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見惡寒，所以不發(fā)熱而惡寒。陽明經(jīng)表證的初期階段，是風(fēng)寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣，最早的時(shí)候陽氣被傷，溫煦失司，惡寒先見，所以這里說不發(fā)熱而惡寒，這也是陽明病，但是這種陽明病，因?yàn)殛柮鞯年枤庵饕饔糜谌梭w內(nèi)部， 它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊，它必然循經(jīng)入里化熱，一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn)，所以仲景接著回答“雖得之一日，惡寒將自罷。” “問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，此為陽明病也。”（184） *經(jīng)表受寒，不用治療， 惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說“此為陽明病也”。 陽明經(jīng)表被寒邪所傷，這個寒邪就會迅速地入里，因?yàn)殛柮鞯年枤馑豢剐坝诒怼Ｋ蛔饔糜谌梭w內(nèi)部，所 以只要一沾陽明經(jīng)的邊，邪氣就會迅速地入里，它不像太陽，太陽的陽氣是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太陽病表證階段，持續(xù)時(shí)間可以是 7 天，而陽明表證的階段非常非常短暫，這是和陽明的生理相關(guān)的 “傷寒三日，陽明脈大。”（186） 外感病的第三天，如果邪氣是在陽明的話，它的特征是脈出現(xiàn)了大脈，大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈，這是由于里熱盛，鼓動氣血，氣盛血涌的緣故，所以脈摸上去滑、大而數(shù)。 陽明病本證（熱證） “陽明病，脈浮而緊，咽燥， 口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”（221） 脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。“寒邪盛身身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重”，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時(shí)候，三個辨證的基本依據(jù)。 *“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”，傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語。“若加溫針， 必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就會傷心神，因?yàn)榛疳槺旧?，對病人有一種威懾的力量，會傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。 口苦的病人，根據(jù)口苦發(fā)作的時(shí)間來判斷他是病在少陽還是病在陽明。比方說這個病人睡到后半夜，到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，口苦、口干特別明顯，這常常是胃火?？酁榛鹬?，凡是臟腑有熱都可以見到口苦，膽火上炎口苦最多見，也最嚴(yán)重。 熱在下焦 “若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。” 陽明熱在經(jīng)，里未成實(shí)，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，誤用下法就導(dǎo)致了胃中空虛，于是乎在陽明經(jīng)的邪氣就趁虛內(nèi)陷胸膈，熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。 陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯 主之。十五。用前第十一方。[228] *“陽明病，下之，其外有熱，手足溫。”有手足溫，因?yàn)殛柮髦魉闹?，脾也主四肢，所以邪在陽明可以見手足溫，后面我們還會提到手足溫而渴者是邪在陽明。“手足自溫者，是為系在太陰。”所以見到手足四肢的證候，常常歸屬于陽明或者太陰。但太陰病不發(fā)熱。手足溫，伴有身熱口渴的是病屬陽明。“不結(jié)胸”，邪氣沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，而出現(xiàn)了郁熱擾心的心中懊憹。饑不能食，就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食，胃有熱則消谷善饑。饑不能食，這個熱不是胃中陽氣真正的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所以不能食，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部出汗。 “但頭汗出” 1濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外 越，陽熱上蒸，見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還。 2大陷胸湯證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽熱上蒸，可見但頭汗出。 3火逆證中談到，火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因?yàn)殛幰呀?jīng)傷了，化源不足，所以身上沒有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見到頭汗出。 4熱郁胸膈證，或者說熱在上焦證，由于熱郁胸中不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。 熱在上焦，距熱很近，所以用清熱宣透的方法，這叫清宣郁熱法。 （熱在中焦） “傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”（176） *這里的脈浮滑的浮，不是主表的浮脈，是主熱的浮脈。 在《傷寒論》中主熱的浮脈，有“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”，有“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”。浮主里熱，這個里熱沒有和有形邪氣相結(jié)，里熱是彌散的，所以它才能鼓動氣血，使血管擴(kuò)張，使氣盛血涌，而表現(xiàn)了一個輕取即得的脈象，但是重按滑數(shù)有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，提示里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內(nèi)外的，或者叫做彌漫周身，充斥內(nèi)外，所以我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。 “表有熱，里有寒”，這顯然是錯簡，里有寒不應(yīng)當(dāng)用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時(shí)候，也沒有表有熱。明明知道這是錯簡，但是我們在寫《傷寒論講義》的時(shí)候，還要根據(jù)它的原文照模樣給它畫下來，但是我們后人要給做一些解釋。 “傷寒，脈浮滑，此以表無寒，里有熱。”這正是白虎湯的適應(yīng)證， 用白虎湯辛寒折熱，在《傷寒論》中，白虎湯適應(yīng)證的脈象，一個是脈浮滑，一個是脈滑，你看脈滑是里有熱。今天講方劑的時(shí)候說白虎湯的適應(yīng)證是身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大。脈洪大在 《傷寒論》中，不見于白虎湯的適應(yīng)證，而見于白虎加人參湯的適應(yīng)證。 白虎湯是是辛寒清熱的一個代表方，藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。 粳米是旱稻。 白虎湯的適應(yīng)證 “三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。”（219） *陽明熱盛的特征，腹?jié)M是陽明有熱，熱壅氣機(jī)，所以不一定見到腹?jié)M就判定是里實(shí)，身重是熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機(jī)。“身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，經(jīng)脈氣機(jī)壅滯， 翻身都翻不動。“口不仁”就是口中發(fā)木，食不知味。“面垢” 就是面部沒有光澤，如蒙油垢，像臉很臟一樣。這兩個癥狀，是陽明之熱循經(jīng)上擾的表現(xiàn)。“譫語”，因?yàn)殛柮鹘?jīng)的經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)陽明之熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，可以出現(xiàn)心主語言的功能失常，于是乎就導(dǎo)致了譫語。“遺尿”是熱盛神昏的表現(xiàn)。 “若自汗出者，白虎湯主之。”如果又有里熱逼迫津液外越的自汗出，那么陽明胃熱彌漫的臨床特征，明顯是偏重的，所以就用白虎湯來治療，也就是說白虎湯，可以用于治療三陽合病、陽明熱盛的證候。“發(fā)汗則譫語”下面有一個“甚”字，應(yīng)當(dāng)“發(fā)汗則譫語甚”。熱盛的證候，誤辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱，譫 語就會加重，所以說“發(fā)汗則譫語甚”，“下之則額上生汗，手足逆冷”，熱盛的證候，里無實(shí)邪，如果誤下的話，下面?zhèn)帲厦骊柮?，也就是陰竭于下，陽脫于上。額上生汗呢，就是額頭部汗出如油，凝而不流，這是陽氣上脫的一種表現(xiàn)。“手足逆冷”是陽氣虛衰，四末失溫的表現(xiàn)，所以“發(fā)汗則譫語，下之則額上生 汗，手足逆冷”，是指的三陽合病、陽明熱盛的時(shí)候，不能用辛溫發(fā)汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎湯來清熱。 在《傷寒論》中，白虎加人參湯的適應(yīng)證共有五條。 1 首先是熱的問題，熱結(jié)在里，表里俱熱，熱源不在表，而在體內(nèi)。見于168 條。 2 無大熱，但是有心煩，這是 169 條。無大熱是因?yàn)楹钩鎏?，可是在?nèi)里有心煩，所以這就提示了里熱盛。 3 汗的問題，在第26 條，提到了大汗出，這是熱迫津液外越的表現(xiàn)。 4 渴的問題，第 26 條說“大煩渴不解”，第168 條說“大渴舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，第 170 條說“渴欲飲水”，第220 條說“渴欲飲水，口干舌燥者”，條條提到了口渴。 這說明口渴這個癥狀是大煩渴不解。一是熱盛傷津，引水自救，這是生理需要，喝完水又不解渴是熱盛耗氣，氣不化津，所以喝完水，由于氣被傷，不能夠把水液變成人體所需要的津液，所以仍然是大煩渴不解所以出現(xiàn)大煩渴不解的病機(jī)所在。 5 脈洪大，見原文第26 條，退的時(shí)候很快，來的時(shí)候洶涌澎湃，是熱邪盛，熱盛鼓動氣血的表現(xiàn)，退的時(shí)候快是氣陰不足，所以洪大脈實(shí)際上是邪氣盛的同時(shí)，已經(jīng)伴有了氣血衰的表現(xiàn)。因此真正的洪大脈，不應(yīng)當(dāng)見于白虎湯的適應(yīng)證，而當(dāng)見于白虎加人參湯的適應(yīng)證，因?yàn)榘谆⒓尤藚倪m應(yīng)證才是熱盛而津氣兩傷。 6 時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡風(fēng)寒，這兩個癥狀，時(shí)時(shí)惡風(fēng)見于 168 條，背微惡風(fēng)寒見于 169 條， 時(shí)時(shí)惡風(fēng)是因?yàn)榘谆⒓尤藚C熱迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松， 不勝風(fēng)襲。背微惡風(fēng)寒是熱盛耗氣，氣不固表。后背是人體的表，后背和手腳是反映人體陽氣是不是虛衰的最敏感的部位。所以后背時(shí)時(shí)惡風(fēng)，反映了氣傷，氣不固表的一個特征。 這就是《傷寒論》中涉及到白虎加人參湯證的全部臨床表現(xiàn)，以及它的病機(jī)，我們都介紹在這里了。 “服桂枝湯，大汗 出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”（26） “傷寒，脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。”（170） *“無汗不可用白虎” “有汗不可用麻黃”。 “渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。” 傷寒無大熱， 口燥渴， 心煩， 背微惡寒者， 白虎加人參湯主之。三十一。用前方。[169] 傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。三十二。用前方。[170] 傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。方三十。[168] 知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙人參二兩粳米六合 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服 秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不 可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈。 “若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”（222） 白虎湯，在《傷寒論》中他主張是夏天用比較合適，立夏后立秋前用，這個時(shí)候自然界氣候很熱，那你用白虎湯，不怕它傷中焦的陽氣，說立秋以后到立春以前，特別是冬天特別寒冷的時(shí)候，用白虎湯要慎重一些，因?yàn)榧竟?jié)寒冷。 我們說白虎加人參湯這張方子，在臨床上，在外感熱病的病程中，凡是病程進(jìn)入胃熱彌漫、津氣兩傷的時(shí)候，經(jīng)常用得到它。就是在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩證，或者是神經(jīng)性多飲多尿證，或者是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，或者是高血壓等等，這些病證只要見到病機(jī)是陽明胃熱盛而津氣兩傷的，我們都可以用白虎加人參湯來治療。我們把它加減化裁治療過糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效。但是辯證一定有個前提，是胃熱勝的津氣兩傷。“陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，形體不能養(yǎng)，精神也不能養(yǎng)。 熱在中焦 “若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之。”（223） *這里的脈浮發(fā)熱，不是主表，而是主里熱，里有熱，這是陽明經(jīng)熱誤下以后，使熱邪進(jìn)入下焦。 “小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”那個浮脈主熱；“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人參湯主之。”那 個浮脈主熱；“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”， 那個浮脈主熱；我們現(xiàn)在談到的“脈浮，發(fā)熱”，這正是熱入下焦里有熱的表現(xiàn)。 下焦是水液代謝重要的場所，熱入下焦必然要和水邪相結(jié)，因此形成了水熱互結(jié)的證候，水熱互結(jié)，津液不化，水液不能變成津液，出現(xiàn)了渴欲飲水。渴欲飲水除了水熱互結(jié)，津液能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內(nèi)。因?yàn)檫@個病的來路，是個陽明經(jīng)脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液，誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機(jī)是雙重的，既是水熱互結(jié)，津液不化所造成的，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應(yīng)。小便不 利，這是水熱互結(jié)，氣化失司，排除廢水的功能發(fā)生了障。但是五苓散證的小便不利就是尿少，而豬苓湯證的小便不利是小便短赤、尿道澀痛，甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀。 豬苓湯適應(yīng)證的主證是三大主證，水熱互結(jié)，氣化不利，主出現(xiàn)小便不利；水熱互結(jié)，津液不化，又有陰傷津液不足，所以就出現(xiàn)了渴欲飲水；有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，所以就出現(xiàn)了心煩不得眠，治療用豬苓湯，育陰清熱利水。 豬苓湯這張方子，用了豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用了滑石來滑竅清熱袪濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕，它有利竅的作用，阿膠來養(yǎng)陰，養(yǎng)腎中之水，養(yǎng)腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結(jié)的證候，應(yīng)當(dāng)有很好的療效。 “陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯。”（224） *汗出多是里熱盛，逼迫津液外越的表現(xiàn)，所以這個熱是胃熱彌漫，這個口渴是胃熱津傷，應(yīng)當(dāng)用白虎湯或者是白虎加人參湯來治療，這是熱在中焦。熱在中焦不可與豬苓湯，“以汗多胃中燥”。“豬苓湯復(fù)利其小便故也”豬苓湯是利小便的一個方子，如果熱在下焦，熱和水相結(jié)的話，用豬苓湯是可以的。 關(guān)于陽明熱證的三個證候就談完了。 陽明的實(shí)證 陽明腑實(shí)證 它是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，這樣就形成了陽明腑實(shí)證。要診斷陽明腑實(shí)證必須具備這 兩個特征：一個是全身毒熱內(nèi)盛的證候；再一個條件是腹部的實(shí)證表現(xiàn)，腹部的實(shí)證表現(xiàn)包括腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹脹滿疼痛拒按，也包括了不大便這樣一組證候。就陽明腑實(shí)證來說用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。調(diào)胃承氣湯是偏于瀉熱的，小承氣湯是通腹部的實(shí)邪的阻滯的，而大承氣湯是兩者兼?zhèn)涞?，既可以瀉熱，又可以通腹部的實(shí)邪的阻滯，以此我們來區(qū)別三個承氣湯。 在講方劑的時(shí)候，痞滿燥實(shí)兼具備的是大承氣湯的適應(yīng)證，以痞滿為主的是小承氣湯的適應(yīng)證，以燥實(shí)為主的是調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證。 大承氣湯中適應(yīng)證的熱型，是典型的日晡所發(fā)潮熱。 白虎湯的適應(yīng)證的熱型是熱結(jié)在里、表里俱熱，具體地來說，在《傷寒論》的原文說見于白虎加人參湯的適應(yīng)證，熱結(jié)在里、表里俱熱，它 的熱型是彌散周身的，充斥內(nèi)外的。 調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，24 小時(shí)發(fā)熱，里熱熾盛。大承氣湯的適應(yīng)證平時(shí)熱勢不高，到了日晡前后就熱度明顯增高 我們并沒有強(qiáng)調(diào)，小承氣湯適應(yīng)證的熱型，因?yàn)樾〕袣鉁旧聿皇怯糜谛篃?，它主要用于通便，所以小承氣湯適應(yīng)證的熱型，可以是發(fā)熱，像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證一樣，也可以是接近于大承氣湯的適應(yīng)證，發(fā)潮熱，這是我們從熱型的角度來區(qū)別。 從汗出的角度來講，《傷寒論》原文有“陽明病，法多汗”，都談到 了多汗，不過調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文中沒有提到過汗出的問題，那是 仲景省略了，實(shí)際仲景有一句話叫做“陽明病，法多汗”，只要是陽明病，熱證也罷，腑實(shí)證也罷，都有多汗的問題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現(xiàn)，可是等病機(jī)發(fā)展到大承氣湯適應(yīng)證的時(shí)候，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉、內(nèi)郁，和糟粕相結(jié)，全身的津液已經(jīng)耗傷了，所以常常也可以表現(xiàn)身上沒有汗，身上汗少，這不是因?yàn)槔餆岵皇?，而是因?yàn)榻蛞喝狈?，化源不足的緣故，但是明顯地可以感覺到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。陽明主四肢，脾主四肢，所以當(dāng)陽明里熱內(nèi)收內(nèi)斂的時(shí)候，它逼迫津液外越，可以表現(xiàn)出手 腳出汗。遇到一個手腳出汗的證候，你就要想到脾胃有異常，手腳出 汗，汗出連綿不斷，這是陽明胃家有熱，手腳出冷汗，汗出漐漐，這是脾陽虛而不能攝陰。 但是看到手腳汗出連續(xù)不斷如流水，或者手腳小汗出，這提示了陽明里實(shí)已成。陽明腑實(shí)證外表無寒，所以它不惡寒，而里有實(shí)熱，所以它惡熱。內(nèi)有所傷必外有所惡嘛，所以在調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文中說“不惡寒，但熱”，在大承氣湯的適應(yīng)證的原文中提到了不惡寒。全身癥狀還可以包括精神神志癥狀和其它的一些癥狀，正由于陽明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽明燥熱內(nèi)盛的時(shí)候，燥熱邪氣循經(jīng)上擾心神，就出現(xiàn)了心煩、譫語，調(diào)胃 承氣湯有譫語、有心煩、有郁郁微煩，因?yàn)闊嵋呀?jīng)和糟粕相結(jié)了，熱郁在體內(nèi)，所以有郁郁微煩的這種表現(xiàn)，小承氣湯的適應(yīng)證同樣也有譫語、有心煩，也有煩燥。大承氣湯的適應(yīng)證精神神志癥狀最重，有譫語、有煩躁，有心中懊憹而煩，有煩不解，嚴(yán)重的時(shí)候熱勝神昏，獨(dú)語如見鬼狀，以致使人循衣摸床，惕而不安，這已經(jīng)接近了熱盛神昏的這種階段，所以大承氣湯的適應(yīng)證精神神志癥狀最重。 那么這樣的話，心中懊憹，這個癥狀作為一個心煩的重證，我們在哪些方證中曾經(jīng)見到過呢，我們在梔子豉湯適應(yīng)證中曾經(jīng)見到過。我們在大陷胸湯的適應(yīng)證中曾經(jīng)見到過，現(xiàn)在在大承氣湯的適應(yīng)證中見到過。梔子豉湯證是無形熱邪留擾胸膈，蘊(yùn)郁心胸，郁熱擾心，因?yàn)槭怯魺?，所以才心中那么煩。大陷胸湯的適應(yīng)證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹，水熱互結(jié)，這個熱也是 郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹。 大承氣湯的適應(yīng)證，是熱邪和陽明的糟粕相結(jié)，熱邪和有形的邪氣 相結(jié)以后，這個熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹。 所以在《傷寒論》中，出現(xiàn)心中懊憹的共有4個方證，這就是梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽明濕熱發(fā)黃證。 三個承氣湯證，陽明腑實(shí)證之所以出現(xiàn)腹?jié)M，那是燥熱阻滯，腑氣不暢的一種表現(xiàn)，調(diào)胃承氣湯講的是“腹微滿、腹 脹滿”，小承氣湯的適應(yīng)證，“腹大滿不通”，顯然它提出的腹?jié)M的程度 要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的腹?jié)M的程度要重得多，而大承氣湯適應(yīng)證它不 僅有氣滯的問題，它也有血脈不和的問題，所以它說“腹脹，腹?jié)M”。氣 不利則滿，血不和則痛，所以下面談到了“繞臍痛、腹?jié)M痛”。它有了腹 痛，更有“腹?jié)M不減，減不足言”，這樣明顯的實(shí)證表現(xiàn)，肚子脹，二十 四小時(shí)持續(xù)存在。即使有減輕的話，這種減輕也是微不足道的。這是典 型的陽明腑氣壅滯的一種實(shí)證的特征，所以我們用腹?jié)M、腹痛這一組相比較，最重的腹部的實(shí)證表現(xiàn)是大承氣湯證，其次腹脹滿的程度比較重 的，是小承氣湯證，腹脹滿的程度最輕的，是調(diào)胃承氣湯證。可是從熱 的角度來看呢，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證蒸蒸發(fā)熱，24 小時(shí)持續(xù)發(fā)熱，里熱熾盛的狀態(tài)，而小承氣湯適應(yīng)證的狀態(tài)并不是特別重的，或者是可以是發(fā) 熱，或者可以是接近于大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱。所以根據(jù)這些癥狀，我們就可以推斷出來調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱為主，小承氣湯 的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主。 大便的情況，調(diào)胃承氣湯提到了“不吐不下”，不吐，是沒有承氣湯 使用的禁忌證，以后我們會嘗到“陽明病，其人嘔多不可下，下之則死”， 陽明病嘔多的不可以下，那言外之意陽明病本身沒有嘔吐，這一點(diǎn)我以后會強(qiáng)調(diào)，陽明腑實(shí)證本身沒有嘔吐，如果有嘔吐的話，你不能夠冒然 用承氣湯瀉下，所以不吐是沒有承氣湯的禁忌證，不下是說它沒有大便。小承氣湯的適應(yīng)證，它的大便情況提到了大便硬，這是燥熱阻結(jié)所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的，關(guān)于下利還要專門談燥熱下迫的問題。大承氣湯的適應(yīng)證提到了大便難，大便硬，有燥屎，最多的條文中 提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結(jié)旁流，我覺得叫熱結(jié)旁 流不好理解，容易讓人誤解為這是個腸梗阻，實(shí)際上陽明腑實(shí)證不是個 腸梗阻。出現(xiàn)這種下利清水、色純青是燥熱太盛。 《傷寒論》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是講它燥結(jié)的程度， 有輕重的差別。 構(gòu)成三承氣湯一定有兩組證候，一組是全身毒熱內(nèi)盛的證候，一組是腹部的實(shí)證體征。如果只有熱盛，而沒有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，那我們充其量只能診斷為陽明熱證，如果只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，而沒有全身熱毒內(nèi)盛這樣的證候，我們充其量只能診斷為雜病的實(shí)證的腹?jié)M，而不能說它是陽明腑實(shí)證。所以要診斷為陽明腑實(shí)證的話，必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組癥狀都存在。 從發(fā)熱來講，由白虎湯 適應(yīng)證的，或者說白虎加人參湯適應(yīng)證的熱結(jié)在里、表里俱熱，到調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱，到大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，這是熱 邪由彌散到內(nèi)劍的不同階段。所以你看到一個高熱的病人，那你就琢磨 琢磨他的熱邪是彌散的呢還是內(nèi)斂的，是彌散到內(nèi)劍的中間階段呢，還是完全已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂，已經(jīng)出現(xiàn)了典型的大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮 熱，然后你再決定用白虎湯清熱，還是用調(diào)胃承氣湯瀉熱，還是用大承 氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來說。 從汗出的角度來說，三個承氣湯的適應(yīng)證都有多汗，只不過是大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不 足，所以他全身的多汗的癥狀可能表現(xiàn)得不特別突出，但是有明顯的手 足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。這是陽明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現(xiàn)。 三個承氣湯證都是里有熱而表無寒，所以它們都是但熱而不寒的。 三個承氣湯的適應(yīng)證都有精神神志癥狀，這是由于陽明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽明實(shí)熱內(nèi)盛的時(shí)候，陽明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現(xiàn)心煩和 心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn) 譫語。而在大承氣湯的適應(yīng)證中，精神神志癥狀最重，以致到了獨(dú)語如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安，這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現(xiàn)了。 至于其它癥狀，大承氣湯的適應(yīng)證包含的其它癥狀還比較多，那是陽明燥熱迫肺可以見到喘，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精不足，目睛失養(yǎng)可以出現(xiàn)目中不了了，睛不和，直視。上述的癥狀我們在上次課說了，這只是全身熱盛的證候，如果要用承氣湯的話，必須結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)。 從腹部的實(shí)證表現(xiàn)來說，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的，大承氣湯的適應(yīng)證是最重的，而小承氣湯的適應(yīng)證是腑氣不暢、腑氣不通的癥狀，要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證要明顯得多。因此我們覺得調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱勝為主，而小承氣湯的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主，而大承氣湯的適應(yīng)證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。這樣我們在臨床上用這三個方子，就容易區(qū)別得比較清楚，是瀉熱的就用調(diào)胃承氣湯，是通便的就 用小承氣湯，是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。 下面我們談到了陽明腑實(shí)證三個承氣湯證的大便的情況。調(diào)胃承氣 湯適應(yīng)證提到了不大便，就是不下，小承氣湯適應(yīng)證提到了大便硬，大承氣湯適應(yīng)證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，是指的燥結(jié)的程度。大承氣湯有燥屎，燥結(jié)的程度最重。小承氣湯適應(yīng)證中大便硬，代表燥結(jié)的程度已經(jīng)不輕了，但是不如大承氣湯適應(yīng)證重，而調(diào)胃承氣湯它只是說不吐、不下，沒大便，說明它主要是熱盛大便燥結(jié)的程度還不明顯。 在小承氣湯適應(yīng)證中有下利，在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴(yán)重的。 小便短赤的，這是陽明里實(shí)熱，如果小便清長的，那就是太陽有表邪，太陽有表邪，有頭痛，有發(fā)熱。太陽有表邪，正氣抗邪，陽明里氣升降失調(diào)了，胃腸蠕動緩慢了，所以有好幾天不大便。在《傷 寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利，就是小便還要多，小承氣湯適應(yīng)證中提到了小便數(shù)，大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利或小便不利。大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，這顯然是內(nèi)熱盛，全身津液已經(jīng)損傷，化源不足的表現(xiàn)，我們完全可以理解。尿多小便利是因?yàn)樵餆岜破冉蛞浩珴B所造成的。體內(nèi)有熱，機(jī)體就要給熱尋找一種出路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青，它也可以逼迫津液偏滲，然后就導(dǎo)致小便多，短赤。 關(guān)于飲食，大承氣湯湯適應(yīng)證腑氣不暢更嚴(yán)重一些，由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此不能食，小承氣湯的適應(yīng)證相對來說雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對來說，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴(yán)重，所以他能食。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證腑氣不暢的癥狀并不嚴(yán)重， 所以調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證并不影響飲食，它主要是熱盛。 調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，里實(shí)初成，它必須有實(shí)，沒有實(shí)的話，不能瀉下。小承氣湯的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)了實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢，沒有強(qiáng)調(diào)熱。大承氣湯適應(yīng)證既強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，又強(qiáng)調(diào)了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重，兩者都比較重。 治法，調(diào)胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調(diào)暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱，就是強(qiáng)調(diào)了通便，而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)，兩個功能兼?zhèn)洹?span lang=EN-US> 藥物組成大家都非常清楚，調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草。芒硝這個藥是咸寒軟堅(jiān)潤下的；大黃是瀉熱通便的，它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配，確實(shí)瀉下力量很強(qiáng)，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速。 大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，那腸壁還沒有分泌多少液體，就拉出去了，它不能夠把體內(nèi)的毒熱排出體外，加一個甘草，使藥效溫和，使藥物作用持續(xù)時(shí)間延長，所以調(diào)胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，不用甘草駕馭這兩個藥，大黃是將軍，它攻城陷陣，瀉下逐熱有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草來駕馭它，那就大黃、芒硝兩個藥同用，直下腸胃，它不能把體內(nèi)的毒熱邪氣 緩緩地滲入腸胃排出體外，所以調(diào)胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個藥 的很巧妙的配合。小承氣湯有的枳實(shí)、厚樸配大黃，它不加芒硝，不需要發(fā)腸管的“汗”來清瀉體內(nèi)的毒熱，小承氣湯不是要排泄毒熱，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳實(shí)、厚樸來促進(jìn)腸蠕動，來增加腸道的張力，加上大黃，也是起一點(diǎn)瀉熱的作用，很好的起到了通腑、通便的效果。 熱盛的要泄熱，用調(diào)胃承氣湯，大便不通為主的要通腑，用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的，我要用大承氣湯。如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，又特別想增強(qiáng)這個方子的瀉熱效果的，那你用三一承氣湯。 “太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”（278） 在太陽病的病程中，這個病人過了三天之后，用過發(fā)汗的方法，病情沒有解除，這個時(shí)候熱型發(fā)生了變化，蒸蒸發(fā)熱， 就是里熱盛熾的樣子，我們講義上把它解釋為“發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內(nèi)外達(dá)之象”，這是沒有脫離蒸蒸這個詞的這個字義。其實(shí)蒸蒸這個字，怎 么寫都可以，聯(lián)綿字無定字，你也可以寫成這個字，不加草字頭。蒸蒸 發(fā)熱是里熱熾盛的樣子，這么解釋就可以了，這正是熱邪由彌散到內(nèi)劍的的過程中，由熱結(jié)在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽 明的糟粕相結(jié)之后，熱邪已經(jīng)收斂的一種熱型，但是里熱還是很盛的， 叫做里熱熾盛，24 小時(shí)都在發(fā)熱，所以這個時(shí)候他說“屬胃也，調(diào)胃承 氣湯主之”，強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱。 “傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”（249） 這個強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃 承氣湯適應(yīng)證中應(yīng)當(dāng)有腹?jié)M這樣腑氣不暢的癥狀，盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較，不是最嚴(yán)重的，但是你要用調(diào)胃承氣湯的話，也 一定要有腹?jié)M。 “陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”（207） 不是說明沒有瀉下的禁忌證，因?yàn)槲覀兒竺鏁岬?span lang=EN-US>“陽明病，其人嘔多不 可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現(xiàn)在不吐，就是沒有使用承氣湯的禁忌證。不下，就是沒有大便，提示了陽明腑氣不暢。心煩提示了里熱。 這三條綜合起來，蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現(xiàn)，不大便、腹脹滿是 腑氣不暢的特征，我們在這個表里頭把這些情況都包括進(jìn)去了，辨證的結(jié)論是陽明燥熱內(nèi)盛，所以以調(diào)胃承氣湯，瀉熱為主，兼以通腑。 調(diào)胃承氣湯在這里我們就談完了，下面我們看小承氣湯的適應(yīng)證。 “陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。”（213） 這一條所描述的 過程，就是熱盛傷津，津傷化燥的過程，陽明病是指的里有熱的陽明病，其人多汗，是熱迫津液外越，所以仲景說，“以”就是因?yàn)?，為什么多汗呢，是因?yàn)榻蛞罕粺嵝氨破韧庠剑运嗪?，津液外越就?dǎo)致了胃中 燥，這就是汗出傷津，或者說是熱盛傷津。胃中燥，熱與胃腸中糟粕相 結(jié)，大便必硬，大便硬。陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失常，硬則譫語，這就出現(xiàn)了譫語的證候，所以大便硬、燥熱內(nèi)結(jié)是譫語的原 因。“小承氣湯主之”，用小承氣湯來治療陽明燥熱阻結(jié)的大便硬。“若一 服譫語止者，更莫復(fù)服”，吃了一次藥，譫語已經(jīng)消失了，就不要再吃了。 “陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”（214） 小承氣湯一方二法的方法，所謂一方二法，就是小承氣湯的一個方子在服用是有兩種方法，一種是通常的劑量，一次服六合，一種是特殊的劑量，一次服 “太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈。”（250） 太陽病，在治療的過程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入里，燥熱相結(jié)出現(xiàn)了陽明腑實(shí)證，里熱不是特別盛，微煩，提示了有里熱，但是這個熱并不盛， 只不過里熱逼迫津液偏滲，導(dǎo)致了小便數(shù)，小便次數(shù)多，量也多，結(jié)果造成了大便硬， “大便因硬者”，這個時(shí)候以通便為主，用小承氣湯。 大承氣湯適應(yīng)證的原文 二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。十。用前第二方。[220] “二陽并病，太陽證罷”，并病一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)了另一個陰經(jīng)證候。“但發(fā)潮熱”，只是發(fā)潮熱，這是陽明里實(shí)熱邪內(nèi)斂之后，發(fā)熱的特征，陽明里實(shí)，邪熱和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以它就不像白虎加人參湯的適應(yīng)證熱彌散，24 小時(shí)處于一個熱結(jié)在里、表里俱熱的狀態(tài)；它也不像調(diào)胃承氣 湯適應(yīng)證熱邪剛剛和糟粕相結(jié)，那個熱還是比較彌散的；而大承氣湯適應(yīng)證是熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以只是出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗，是因?yàn)闊崾?、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就減少，只不過陽明主四肢，陽明里熱逼迫津液外越而見到了手腳出小汗，出微汗。“大便難而譫語者”，大便難是大便燥結(jié)的表現(xiàn)， 求之不得謂之難，解不出來，譫語是陽明燥熱上擾心神的表現(xiàn)。這樣一個證候，熱和實(shí)都具備。 “下之則愈，宜大承氣湯”，可以考慮用大承氣湯。大承氣湯這張方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳實(shí)、厚樸先煮，“去滓，內(nèi)大黃”，大黃后下，“更煮取 “傷寒，若吐若下后，不解， 不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀 者死，微者，但發(fā)潮熱、譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服。”（212） “不解”不是指的太陽表證沒解，而是指的這個病沒有好。“不大便五六日，上至十余日”，提示了有陽明里實(shí)的癥狀。“日晡所發(fā)潮熱”，陽明燥熱內(nèi)盛，熱邪內(nèi)斂。“獨(dú)語如見鬼狀”，這就是譫語。“若劇者，發(fā)則不識人”，是熱盛神昏的表現(xiàn)，或者后世溫病學(xué)家所說的熱陷心包的特征。“發(fā)則不識人” 是熱盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是熱盛傷津，津竭正衰，津液耗傷之后正氣虛衰的一種表現(xiàn)熱盛躁擾不寧的特征。“惕而不安”是精神失養(yǎng)。“微喘”是陽明里實(shí)迫肺，肺氣上逆。“直視”是指的兩個眼睛呆滯凝視而沒有神采，這是陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)。“脈弦者生，澀者死”，這個弦和澀是相對應(yīng)的，澀脈提示了真陰已經(jīng)耗竭，所以預(yù)后不良，脈還能夠弦而不是澀，那提示了真陰還沒有耗傷，所以它的預(yù)后還可能會好。“微者”就是證候輕一些的，“但 發(fā)熱譫語者”，只是有發(fā)潮熱有譫語的，那就用大承氣湯來治療，嚴(yán)重的他認(rèn)為用大承氣湯治療，它的療效就可能把握不大，所以嚴(yán)重的，他沒有說用大承氣湯來治療，他只是說陽明腑實(shí)證輕一些的，只是發(fā)潮熱和譫語的用大承氣湯來治療。“若一服利，則止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可瀉下過頭。 大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。二十七。用前第二方。[241] “大下后，六七日不大便”，不大便，這是一個癥狀，“煩不解”，這是有里熱，“腹?jié)M痛”這是有里實(shí)熱，“此有燥屎也”，這就是有燥屎。“所以然者，本有宿食故也”，之所以有這樣的情況，是因?yàn)椴∪嗽瓉碛惺撤e內(nèi)停，現(xiàn)在又得了陽明腑實(shí)證，瀉了一次之后，它的實(shí)邪沒有完全排泄干凈，所以下后不解可以再下。前面說“若一服利，則止后服”，這是常規(guī)的情況，吃了一次藥，大 便通了，癥狀都緩解了，當(dāng)然后面就不要再吃了。這里說下后可以再下，是因?yàn)樗Y狀沒有緩解，下后仍然有不大便，仍然有煩不解、仍然有腹?jié)M痛。汗后可以再汗，下后可以再下，和那個“得汗后，止后服”和這個 “得下后，止后服”完全是根據(jù)具體情況下具體處理的。 病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒一作怫郁。不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。二十八。用前第二方。[242] “病人小便不利”，這是津液被傷了。“大便乍難乍易”，大便難是燥熱阻滯，大便易是燥熱下迫。 陽明燥熱損傷津液的途徑有三個，一個煩熱逼迫津液外越表現(xiàn)為汗， 第二個燥熱逼迫津液偏滲表現(xiàn)為多尿，第三個煩熱逼迫津液下泄表現(xiàn)為下利，這個下利拉的不是糞便而是腸液，腸液分泌多，也是機(jī)體排除邪氣的一種表現(xiàn)方式。 “時(shí)有微熱”就是微有潮熱，定時(shí)有微熱，但潮熱不嚴(yán)重。“喘冒不能臥”，這是燥熱上攻，肺氣上逆，就可以出現(xiàn)喘，冒是頭暈?zāi)垦＃鞘窃餆嵘瞎?，清陽被擾。所以仲景就憑上述的小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥，這些癥狀來判斷是“此有燥屎也”，說這是有燥屎，用大承氣湯來治療。這又證明，它判斷燥屎是根據(jù)病人的臨床癥狀。 “傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。”（252） 一個外感病， 六七天的時(shí)候，病情當(dāng)然就容易發(fā)生變化了，“目中不了了，睛不和”，兩目呆滯凝視無神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，沒有光澤。陽明燥熱內(nèi)盛下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)。 “無表里證”并沒有明顯的潮熱，“心中懊惱，大汗出”，從外表上可以看得到的熱證。也沒有明顯的繞臍痛、腹?jié)M痛，腹大滿不通這些里證，只要有大便難，只要有身微熱，這就是實(shí)！ “陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。”（253） *汗太多，傷陰，化燥的發(fā)展趨勢比較快，所以要當(dāng)頭瀉下。 發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。三十八。用前第二方。[254] 太陽表證，發(fā)汗病沒有好，很快出現(xiàn)了腹?jié)M痛，就說明邪氣入里傷陰，化燥，成實(shí)的這種發(fā)展趨勢也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個字，后世醫(yī)家把它叫做 “陽明急下三證”。 陽明病之所以要急下，就是因?yàn)樗呀?jīng)損傷了下焦的陰液，所以是急下陽明來救少陰，以后講到少陰病篇的時(shí)候，還有少陰急下三證。 “腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”（255） *雜病的實(shí)證的腹?jié)M，前面談到的大承氣湯的適應(yīng)證，都是指的陽明腑實(shí)證，現(xiàn)在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，可以用大承氣湯來進(jìn)行治療。 陽明少陽合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也,當(dāng)下之，宜大承氣湯。四十。用前第二方。[256] “陽明、少陽合病”，陽明是有熱的，少陽是有膽熱的，所以這種陽熱下迫“必下利”，是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應(yīng)當(dāng)屬于熱利。治療食積內(nèi)停。所以這里沒有說陽明病，也沒有說潮熱、譫語，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數(shù)，仲景又說有宿食，就是食積內(nèi)停，食積內(nèi)停，也可以瀉下。 大承氣湯的適應(yīng)證，一個是陽明腑實(shí)證，一個是雜病的實(shí)證的腹?jié)M，再就是食積內(nèi)停而見到滑數(shù)脈的，那當(dāng)然有食積內(nèi)停熱化熱的傾向，而不是寒積內(nèi)凝，滑主食積，數(shù)主里有熱，所以是食積化熱的一個特征，而不應(yīng)當(dāng)是寒積內(nèi)凝。 病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。[239] “病人不大便五六日，繞臍痛”，就說明燥熱內(nèi)結(jié)，不僅氣機(jī)壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛。“煩躁，發(fā)作有時(shí)”，陽明有燥熱，在日晡前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現(xiàn)了煩躁，“此有燥屎，故使不大 便也”，那么既然有燥屎的話，當(dāng)然可以用大承氣湯來瀉下。 陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。七。用前第二方。[215] “陽明病，譫語，有潮熱”，典型的大承氣湯適應(yīng)證已經(jīng)存在了，“反不能食” “胃中必有燥屎五六枚也”我們說胃代表整個胃腸系統(tǒng)，在這里實(shí)際是提示陽明燥結(jié)的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導(dǎo)致了燥熱阻結(jié)，陽明胃受納功能受到影響，所以它就不能食。“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中。” 汗出是熱迫津液外越，譫語是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說這是有燥屎在胃中，也就是這是陽明燥熱內(nèi)盛。“此為風(fēng)也”，他同時(shí)說，這是還 兼有太陽表邪，這個風(fēng)是太陽風(fēng)邪在表。“須下者，過經(jīng)乃可下之”因?yàn)槔镉性餆?，外有表邪，如果需要用瀉下的話，“過經(jīng)”是指的太陽經(jīng)的邪 氣，已經(jīng)離開了太陽經(jīng)，完全過度到了陽明，這個時(shí)候你才可以下。“下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。”。 陽明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。二十五。用前第二方。[238] “陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。”這就是一下不解，可以再下， “心中懊惱而煩”是判斷陽明有燥結(jié)的一個癥狀特征，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，導(dǎo)致了熱郁，郁熱擾心就出現(xiàn)了心煩的重證。 心中懊惱的證侯曾經(jīng)做過歸納，梔子豉湯適應(yīng)證是無形郁熱，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)，熱郁胸膈，大承氣湯證是燥熱互結(jié)，熱邪和陽明糟粕相結(jié)，然后郁熱擾心，都可以出現(xiàn)心中懊惱，可見心中懊惱，出現(xiàn)這個癥狀都是郁熱擾心。 陽明實(shí)證的三個承氣湯證，我們就談完了。三個承氣湯在臨床上， 一般的內(nèi)科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹證方面應(yīng)用的機(jī)會很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決。 實(shí)證脾約證 “趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”（247） *趺陽脈就是足背動脈，正好是足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在的部位，可以用來判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，仲景自己說“浮則胃氣強(qiáng)”就是胃有熱，胃氣盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個胃氣盛是指邪熱了，“澀則小便數(shù)”是因?yàn)槲戈柺?，脾它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。 脾為胃行其津液的功能包括兩個方面，一個是把胃腸的水谷精微和 水液吸收，向全身輸布，還有就是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使糞便能夠滋潤地通順地下行，也就是說我們今天所談到的，腸道的吸收機(jī)能和分泌機(jī)能。現(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸，這樣的話津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)，主脾陰虛。“浮澀相搏”，這個相搏不是相爭，而是相合，結(jié)果就導(dǎo)致了大便硬，“其脾為約”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。 脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以簡稱它是“脾約證”。 治療用麻子仁丸，是一個潤腸通便的一張方子，它的藥物組成用小承氣湯作底方，為了潤腸加了麻子仁，杏仁，這兩個都是含油脂的藥，為了養(yǎng)血陰，加了芍藥，所以我們說“二人（仁）一勺（芍）小承氣”。 津虧便結(jié)證 “陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁皆可為導(dǎo)。”（233） 陽明病本身就有自汗出，再去發(fā)汗，小便自利，津液就從汗，從尿排泄出體外，就導(dǎo)致了津液的耗傷。我們把他叫做津虧。津液耗傷以后大便就會干結(jié)，因此把它叫津虧便結(jié)證。 這種證候沒有全身的毒熱癥狀，只是因?yàn)榻蛞翰蛔?，使大便干燥?“導(dǎo)而通之”，是再個并列的動詞，用蜜煎方導(dǎo)便通便。 陽明蓄血證 “陽明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑， 宜抵擋湯下之。”（237） 瘀熱互結(jié)，這就出現(xiàn)了大便干燥，屎雖硬，反易解是因?yàn)轲鲅顷幮晕镔|(zhì)，它有濡潤的作用，所以雖然干燥反而容易解。因?yàn)橛叙鲅源蟊闶呛诘摹?span lang=EN-US> 下法的辯證，討論了兩個問題，一個是討論大小承氣怎么區(qū)別，一個是討論大便和小便的關(guān)系。 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，一法與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯。方二。[208] *陽明實(shí)熱壅滯的證。這個脈遲不是主陽虛，也不是主陰血不足，而是實(shí)熱壅滯，脈道不利。汗出是熱迫津液外越的表現(xiàn)，不惡寒是在外沒有風(fēng)寒表證；身重是實(shí)熱邪氣壅滯氣機(jī)，經(jīng)氣不利，熱重則身重。短氣是陽明腑氣不得通降， 陽明濁熱迫肺，不僅有短氣而且有喘；這個腹?jié)M是實(shí)熱壅滯腹部氣機(jī)的表機(jī)。上述的證候是個陽明實(shí)熱內(nèi)盛的證候，“有潮熱者，此外欲解，可攻里也。”只要有潮熱，這就提示了表邪已經(jīng)解除了，就可以攻里。 “手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。”提示了燥熱邪氣逼迫津液處越的一種特殊形式，這就可以用大承氣湯。 在臨床上見到手、 腳汗出如流水連綿不斷的話，這一般是有陽明腑實(shí)證的存在，張仲景以此作為一個辨證的指標(biāo)。“若汗多”，這個汗多是陽明里熱，“微發(fā)熱惡寒者，外末解也”。 “若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。”，不要用大承氣，用小承氣湯來通便就可以了。所以潮熱提示了毒熱盛，腹大滿不通提示了腑氣壅滯比較明顯。有潮熱的用大承氣，大承氣既瀉熱又通腑。沒有潮熱的，只是腹大滿不通的，用小承氣湯，以通便為主，不以瀉熱為主。這樣的話，大、小承氣湯的區(qū)別就非常明確了。 陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。三。用前第二方。[209] *“不鞕者，不可與之。”大便不硬的話，盡管有潮熱也不可以大承氣湯。如果單有潮熱而沒有大便硬，那還是不能用大承氣。我們到少陽病篇就會提到，說“陽明病，有潮熱，大便溏，小便 自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。”那個陽明病，為什么說他是陽明病呢？他有潮熱?？煽此蟊?，大便是溏薄的，他沒有大便硬，沒有陽 明燥結(jié)，沒有那種腑氣不暢的表現(xiàn)?？纯葱”隳?，也沒有小便數(shù)多，而 是小便自可，小便正常，又有胸脅滿不去這樣的少陽病的特征，所以這種潮熱充其量僅是陽明的郁熱，我們的講義把它放到少陽病篇里了，就用小柴胡通過和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)的方法，來疏解陽明的這種郁熱所造成的潮熱。 大便和小便的關(guān)系。 得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯 *“得病二三日，脈弱”是正虛，“無太陽柴胡證”是說沒有太陽表證，沒有少陽半表半里證。“煩燥，心下硬”這是有里熱的表現(xiàn)，但不是典型的陽明腑實(shí)證的病位。因?yàn)殛柮鞲瓕?shí)證的病位在繞臍痛。腹?jié)M痛，腹脹滿，腹大滿不通，這里的心下硬不是一個典型的陽明腑實(shí)證的病位。因?yàn)殛柮鞲瓕?shí)證的病位是腹?jié)M痛，腹脹滿，腹大滿不通，這里有心下硬，這是典型的陽明腑實(shí)證的病位。“至四五日雖能食”，大承氣的適應(yīng)證是不能食的，這里能食就不是大承氣證，“以小承氣少少與，微和之，令小安”，有煩燥，有里實(shí)的表現(xiàn)，癥狀不典型，不要貿(mào)然使用大承氣湯，用小劑量的小承氣試試看。“至六日，與承氣湯 “若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”說明這是運(yùn)化失司，水谷不分。小便量少，那水肯定在腸道，那就是初頭硬，后必溏。沒有其它傷津液的途徑，不要盲目的去攻下。“須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣。”只要看到小便多的，提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，再加上有全身的那些毒熱癥狀，有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，才可以用下法。 前面提到了手足濈然汗出的可用大承氣，這里提到小便利，小便量多的可用大承氣。這都提示了陽明腑實(shí)證逼迫津液或者外越、或者偏滲的兩種表現(xiàn)。 陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液， 中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。[203] “陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗。”發(fā)燒已經(jīng)退了，“尚微煩不了了者，此必大便硬故也。”“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”這是因?yàn)樵瓉砭陀泻钩?，又用了發(fā)汗這些方法，燒雖然退了，這時(shí)津液已經(jīng)傷了，才造成了胃腸道的干燥，所以大便才硬結(jié)。“當(dāng)問其小便日幾行”， 這個時(shí)候觀察小便的次數(shù)，“若本小便日三四行”，“今日再行”，今天只有兩次，“故知大使不久出”，就不要用瀉下藥了，這個大便不久會自己排出。“今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。”那是機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，把津液都還入胃腸道了，所以尿就少了。 下法的禁例 “傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。”（204） *在外感熱病的病程中，只要見到了少陽病，在治療上都要為少陽讓路。如果少陽和陽明同病，只能和解為主，或者在和解的基礎(chǔ)上兼以用下法，而決不能單獨(dú)的用下法。 “陽明病，心下硬滿者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”（205）*心下這個部位，因陽明經(jīng)脈從胸到腹，上、中、下三焦都屬于陽明。心下這個部位也是胃所主，心下硬滿。陽明腑實(shí)證指的是腹部的實(shí)證表現(xiàn)。是在腹部有繞臍痛、有腹?jié)M痛、有腹大滿不通，它不是心下硬滿。所以這種陽明病提示邪氣還沒有入腑，邪結(jié)部位太高，現(xiàn)在邪結(jié)部位偏高而沒有完全入于腑，過早的瀉下就可能造成病情惡化，所以心下硬滿的不可以攻。陽明腑實(shí)證的病位不在心下，而是腹?jié)M痛，繞臍痛，和腹大滿不通。 “陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。”（206） “ 面合色赤”，合者通也，面合色赤就是滿臉通紅。這是陽明經(jīng)脈有邪，陽明經(jīng)的陽氣被郁的表現(xiàn)。如果攻的話，攻會傷脾胃之氣，脾胃之氣被傷，在經(jīng)的邪氣入里，脾胃之氣被傷，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)留，濕熱相合，就有可能形成發(fā)黃，尤其是濕熱相合又見有小便不利的，那說明濕邪沒有出路，然后濕熱瘀結(jié)在體內(nèi)，會可能導(dǎo)致發(fā)黃。 陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。[189] *這個證候看成是三陽同病，邪氣都偏于經(jīng)脈。邪氣在經(jīng)脈的話，“若下之，則腹?jié)M，小便難也”，它里面有實(shí)邪，誤用下法，必然傷脾胃之氣，脾胃氣虛，運(yùn)化失司，氣機(jī)壅滯，就會出現(xiàn)小便難，會出現(xiàn)腹?jié)M。運(yùn)氣失司，水濕不能外排，就會出現(xiàn)小便難。外來的邪在經(jīng)的不可以下。 “陽明病，不能食，攻其熱，必噦（yǔe）。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦（yǔe）”(194) 這里的“陽明病，不能食”，是胃家虛寒，受納無權(quán)的表現(xiàn)。而不是陽明腑實(shí)的那種實(shí)邪阻滯，不能受納。用承氣湯來攻熱瀉實(shí)的話，那么就更傷里氣，于是就造成了虛氣上逆的呃逆不止。 上述陽明的禁下證我們簡單歸納的話: 邪在經(jīng)不可以下，心下硬滿不可以下，嘔多的不可以下，胃家虛寒的不可以下。 陽明病的變證 濕熱發(fā)黃證 陽明濕熱發(fā)黃，它的成因是陽明的熱，沒有從陽明燥化，而是從太陰濕化。素體脾氣不足，水濕內(nèi)盛，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱相合就形成濕熱發(fā)黃的證侯。 形成濕熱發(fā)黃證以后，它的主要臨床表現(xiàn):小便不利，是濕熱互結(jié)，濕邪受熱邪的牽制而不得下泄,“濕熱相合，如油入面，難解難分”,所以它表現(xiàn)了小便不利;“但頭汗出，身無汗”，就是熱欲外越，因受濕邪的牽制而不得越，所以表現(xiàn)了身無汗，但是頭部畢竟是“諸陽 之會”，頭部的陽熱之氣比較旺盛，所以陽熱上蒸，可以見到但頭汗出。 濕熱郁蒸體內(nèi)，迫使脾之本色外露，按照古人的思維，當(dāng)然脾之本色就是黃色，所以把發(fā)黃歸屬于太陰病，陽明病。身黃如橘子色提示了熱大于濕，因?yàn)闊崾顷栃?，濕為陰邪，濕熱發(fā)黃，濕熱相合導(dǎo)致的這種發(fā)黃，判斷為陽證還是判斷為陰證，主要看看熱和濕誰輕誰重。對陽明濕熱發(fā)黃來說，它之所以歸屬為陽明病篇來講，是熱大于濕的，腹?jié)M是濕熱阻滯氣機(jī)，濕熱阻滯，氣機(jī)不利，它在陽明、在太陰嘛，而脾主大腹，濕熱阻滯腹部氣機(jī)，當(dāng)然它可以有腹?jié)M這個癥狀。“渴飲水漿”是濕熱互結(jié)，津液不化，同時(shí)也有熱盛傷津的問題，兩個因素都有，其中以濕熱互結(jié)，津液不化這個因素為主。至于心中懊憹是濕熱互結(jié)、郁熱擾心。心中懊憹這個癥狀是心煩的重證，只有郁熱擾心，熱 郁在體內(nèi)而不能向外發(fā)越的時(shí)候，上擾心神才出現(xiàn)了心煩的重證——心中懊。 有四個方證可以出現(xiàn)心中懊憹：梔子豉湯證，它是無形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸膈，所以它是郁熱，郁熱擾心，輕的心煩不得眠，生的反復(fù)顛倒，心中懊憹;大結(jié)胸證，水熱互結(jié)，這也是熱郁，郁熱擾心也可以出現(xiàn)心中懊憹；大承氣湯適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是邪熱和陽明糟粕相，邪熱和有形的糟粕相結(jié)，這個熱也是郁的，所以郁熱擾心可以見到心中懊憹；陽明濕熱發(fā)黃證，濕熱互結(jié)，郁熱擾心可以有心中懊憹。 治法顯然是清熱利濕退黃，茵陳蒿湯、梔子柏皮湯和麻黃連軺赤小豆湯。 “陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。”（199） *陽明有熱，熱迫津液外越，理應(yīng)當(dāng)多出汗，這個“無汗”是因?yàn)闈駸嵯嗪希瑹岵坏猛庠降谋憩F(xiàn)，“小便不利”是濕熱相合，濕不得下泄的表現(xiàn)。“心中懊憹”，我們剛剛講過，正是濕熱相合，郁熱擾心的表現(xiàn)，熱不得外越，濕不得泄，郁蒸體內(nèi)，其結(jié)果必然會導(dǎo)致發(fā)黃，說是陽明濕熱發(fā)黃的成因。 “陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。” （200） *這個發(fā)黃是陽明病誤用火療之后熱傷營血的發(fā)黃，不是濕熱發(fā)黃，指熱 傷營血的發(fā)黃。陽明病是熱證、是實(shí)證，“被火”是誤用火攻，“額上微汗出”和那個“但頭汗出”是類似的，但病機(jī)不同。這個“額上微汗出”是因?yàn)闊岵∮没鸠?，熱盛傷陰，汗出無源，因?yàn)楹故侨梭w的陰液所化，熱證用火療，它必然是火上加火，就會傷陰液，陰液被傷，汗出無源，所以身上沒有汗，只是腦門上有微微的汗出。“小便不利”，這個小便不利也是陰液虧乏的一種表現(xiàn)，陰液虧乏，化源不足，所以尿少，熱傷營血，營氣不布，所以身必發(fā)黃。 熱傷營血的發(fā)黃放在這里 和濕熱發(fā)黃相鑒別。 “陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也， 但從汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此類瘀熱在里， 身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”（236） * “渴引水漿”這是濕熱互結(jié)，津液不化又有熱盛傷津的表現(xiàn)，“此類瘀熱在里”，這里的瘀，提示了濕熱瘀結(jié)于血分，所以我們在治療濕熱發(fā)黃的時(shí)候要加血分藥。 茵陳蒿湯是治療濕熱發(fā)黃的最基本的方子，它的藥物組成有茵陳蒿、梔子、大黃三味藥。茵陳蒿湯中的大黃，有催膽、利膽的這個作用。 “傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利， 腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”（260） *外感病七八天的時(shí)候，出現(xiàn)了身黃如橘子色， 病情發(fā)生的新的變化，“小便不利”是濕不得泄，“腹微滿”是濕熱壅滯氣機(jī)，腹部氣機(jī)不暢我們剛才說，濕熱發(fā)黃用茵陳蒿湯來治療。 “傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。”（261） *有身黃有發(fā)熱， 這就是濕熱發(fā)黃的兩個主要癥狀。濕熱未退，中氣已虛，再用茵陳蒿湯不太合適了，因?yàn)橐痍愝餃杏写簏S，那你換用梔子柏皮湯就可以了。 梔子柏皮湯這張方子有梔子和黃柏這兩個藥清熱利濕退黃，加了一味甘草來和中護(hù)正，來治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的證候，這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼續(xù)進(jìn)行，也保證了保護(hù)中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個效果。 傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。方四十四。[262] *“傷寒，瘀熱在里，身必黃”，兼有表證。連軺就是連翹的根，現(xiàn)在連翹根不入藥，在藥房中找不到連翹根，所以我們就用連翹來代替，因此這個方我們可以叫做麻黃連翹赤小豆湯。 這張方子是解表散邪，清熱袪濕，以退黃的一張很有名的方子，治療里有濕熱，外有表證，在治療濕熱發(fā)黃的過程中兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯，它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療，同時(shí)又能解表，用上一付，用上兩付，用上三付，表證解除了，那你翻回頭來接著用茵陳蒿湯， 或接著用梔子柏皮湯繼續(xù)治療黃疸，所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到。 “傷寒發(fā)汗已，身目發(fā)黃，所以然者， 以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。” （259） * 這是寒濕發(fā)黃，寒濕發(fā)黃屬于陰黃，因?yàn)楹疄殛幮埃瑵駷殛幮?。陰黃的基本病機(jī)是寒濕阻遏氣機(jī)，下面就和濕熱發(fā)黃一樣，濕熱發(fā)黃是濕熱郁阻氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝膽的疏泄，寒濕發(fā)黃來的顏色應(yīng)當(dāng)是晦暗的，沒有光澤的，和濕熱發(fā)黃的身黃如橘子色相比較。如果這個證候是濕大的，就用茵陳五苓散，以利濕為主，加一味茵陳來退黃。如果寒大于濕，用茵陳理中湯或者茵陳四逆湯，仲景所說的“于寒濕中求之”，那就是治療寒證，治療濕證的這種證候所用的方子，在這些方子中來尋找它。195 條， 陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。[195] *“陽明病，脈遲”，這個脈遲它是中陽不足，陽虛有寒。 “陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也”，中陽不足，“食難用飽”，吃飯不能吃飽，“飽則微煩頭眩”，因?yàn)橹嘘柌蛔?，水谷不化，這就導(dǎo)致了濕邪內(nèi)郁，飲食停滯。水谷之濕郁，上擾心神，就出現(xiàn)了心煩。濕郁食滯，阻滯氣機(jī)，就出現(xiàn)了腹?jié)M。上擾清陽，就出現(xiàn)了頭眩。脾虛，水谷不別，濕邪不能夠從小便排泄出去，就出現(xiàn)了小便難。那么濕郁食滯以后，同樣的道理，阻遏氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者迫使膽汁外溢，那當(dāng)然就可以出現(xiàn)黃疸。但是這個黃疸，是由于濕郁食滯所造成的，所以把它叫做谷疸，這種飲食停滯是由于中陽不 足，運(yùn)化無力所造成的，所以它也屬于陰黃。在治療上，也應(yīng)當(dāng)用溫中的方法、化食導(dǎo)滯的方法和袪濕的方法來治療，溫中、化食、導(dǎo)滯、袪濕。 血熱證 “陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。” 這是陽明經(jīng)脈血分有熱，陽明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現(xiàn)渴而能飲?，F(xiàn)在熱在血分，一旦入陰分，這熱邪就是內(nèi)收內(nèi)斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，僅僅是口干燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至是根本就一點(diǎn)也不想喝水。由于熱在血分，熱迫血妄行，就可能會出現(xiàn)鼻衄 脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。[227] *“脈浮，發(fā)熱”，是邪在表，“口干，鼻燥”是邪在陽明經(jīng)，把“脈浮和發(fā)熱”與“口干和鼻燥”聯(lián)合起來看，這是邪在陽明經(jīng)表，這是邪在陽明經(jīng)脈，邪在陽明經(jīng)表同樣可以有脈浮，同樣可以有發(fā)熱，這就是我們以前曾經(jīng)提到過的那個葛根湯的適應(yīng)證之一。陽明經(jīng)表受邪，“能食”提示陽明之腑沒有燥結(jié)，這是陽明經(jīng)脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現(xiàn)鼻衄。太陽有表邪，可以通過鼻衄而作解，陽明有熱，它不是鼻衄作解，而是熱迫血妄行的一個癥狀表現(xiàn)。 （熱入血室證）陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。[216] （陽明蓄血證）陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。方二十四。[237] 至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。四十一。用前第二十四方。[257] 若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。[258] 下面我們看陽明病的辯證論治的辯證。 “陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。”（190） 太陽是主表的，所以太陽中風(fēng)和太陽傷寒是以有汗和無汗來區(qū)分，陽明胃是主里的，陽明胃也有受納腐熟水谷的作用，所以陽明中風(fēng)和陽明中寒是以能食和不能食來分。所謂中風(fēng)和傷寒，后世醫(yī)家認(rèn)為這里的中風(fēng)是陽邪傷陽明，這里的傷寒是中陽不足，寒邪傷中焦。當(dāng)然陽邪傷于中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善饑，所以他能食，就把它叫做中風(fēng)；中陽不足，受納腐熟無權(quán)，寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。 陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。[191] *“陽明病，若中寒者，不能食”，這是中陽不運(yùn)，受納無權(quán)的表現(xiàn)；“小便不利”這是中陽不足，清濁不分的表現(xiàn)，能夠分清濁，濁者歸大腸，清者歸膀胱，小便就暢通，現(xiàn)在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現(xiàn)；“手足濈然汗出”，這個濈然汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰。中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床癥狀上就汗出是，手足汗出是熱汗，我們就那是陽明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那我們說這是中陽不足，陽不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的。“此欲固瘕[jia3]”，固瘕[jia3]是個證候名稱，我們講義上的注釋，固瘕[jia3]是因胃中虛冷，水谷不消而結(jié)積的病患，其特 征為大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3]，而現(xiàn)在小便不 利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做固瘕[jia3]的前驅(qū)癥狀，“必 大便初硬后溏”。 陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。一云冬陽明。[197] 若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。[226] 食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。方二十九。[243] *“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦 也。”陽明是主受納水谷的，“食谷欲嘔”，屬于陽明胃家虛寒，受納無權(quán)，“隨吃隨吐謂之熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”， 吳茱萸湯這張方子是溫胃降逆止嘔的很好的方子，它的藥物組成是吳、姜、大、人。吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗和人參是補(bǔ)中氣的。 辨虛證和實(shí)證 “夫?qū)崉t譫語，虛則 鄭聲，鄭聲者，重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死。”（210） *實(shí)證容易見到譫語，而鄭聲多見于虛證。“鄭聲者，重語也”是指的這個人語言重復(fù)，聲音低微，反反復(fù)復(fù)就是那么一句話，這是一個正氣虛衰、心神失養(yǎng)的一種表現(xiàn)，所以鄭聲屬于虛證。“直視，譫語，喘 滿者死，下利者亦死”，直視是肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。如果出現(xiàn)了下利，這是中氣衰敗，當(dāng)然預(yù)后不良，所以說“下利者亦死”。這一條告訴我們應(yīng)當(dāng)記住的是鄭聲見于虛 證，譫語見于實(shí)證。 “發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死， 脈自和者不死。”（211） *陽明病屬里熱實(shí)證，證見譫語多由邪熱熾盛擾亂心神所致，本條譫語則屬于虛證，由于汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導(dǎo)致心氣散亂，神明無主，故發(fā)譫語。所謂脈短是上不及寸，下不達(dá)關(guān)，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現(xiàn)，所以預(yù)后不良。 陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)。但浮者，必盜汗出。[201] 脈陽微，而汗出少者，為自和一作如。也；汗出多者，為太過。陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。[245] 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。[246] 陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。[196] *“陽明病，法多汗”，“反無汗， 其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”這是因?yàn)榻蛞阂褌床蛔?，汗出無源，所以才導(dǎo)致沒有汗。出汗本身是為了散熱，現(xiàn)在沒有汗，熱就散不出去，熱郁在肌膚，就出現(xiàn)了“如蟲行皮中狀”，實(shí)際上就是皮下有蟻?zhàn)吒校@是由于熱郁肌膚所造成的一種異常感覺，遇到這種情況，這種情況沒有汗，千萬不要再發(fā)汗，應(yīng)當(dāng)用養(yǎng)陰、生津、清熱的方法來治療。 陽明病是應(yīng)當(dāng)多汗的，那么陽明無汗 一個是陽明無汗，見于寒邪閉于陽明經(jīng)表。“葛根浮長 主陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”。 陽明的濕熱發(fā)黃證，那是濕熱互結(jié)，熱不得外越，是陽明病，但是濕熱互結(jié)，熱不得外越，可以無汗 熱盛傷津，汗出無源熱郁于肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中。 |
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