編者按：劉渡舟教授，遼寧營口市人。幼承家學，后拜遼東名士為師，盡得其傳。青年時期，在營口懸壺濟世，每起沉疴。后遷居北京，在北京中醫(yī)藥大學從教３８年，為該校教授、終身教授，歷任該校教研室主任，《學報》主編、名譽主編，碩士和博士生導師，兼任常務理事，仲景學說專業(yè)委員會主任委員，國務院學位委員會評議組（中醫(yī)）成員、特邀成員，北京中醫(yī)藥促進會名譽會長；是第五、六、七屆全國人大代表；１９９３年入選英國劍橋國際名人傳記中心《國際名人傳記詞典》（第２３版）。

劉氏潛心研究中醫(yī)學術，治學嚴謹，造詣精深，學驗俱豐，對《內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略》以及后世諸名家的著作均有研究，尤其對《傷寒論》、《金匱要略》鉆研尤深。數(shù)十年來，他在深研的基礎上編著出版了《傷寒論詮釋》、《傷寒論十四講》等學術專著２０多部，同時發(fā)表了近百篇學術論文，對仲景學說有諸多闡發(fā)，是我國當代研究仲景學說的著名專家。

本文著重介紹劉氏對氣機論、攻邪論、火熱論、主癥論、脾胃論、水證論等主要學術論點的淵源和分析論述，對于指導臨床醫(yī)療很有實踐意義。劉氏臨證善于運用經方，同時又重視運用時方；善于抓主癥以辨證論治，同時又重視合理借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識。文中介紹他治療慢性肝炎、肝硬化、心臟病、眩暈、失眠、咳嗽、肢體痛、水腫等病癥的醫(yī)療經驗和４個驗案，如用烏梅丸治療尿崩癥、用丹梔逍遙散治療失眠等，充分體現(xiàn)了他的醫(yī)療思想和臨證特色，值得學習和借鑒。在學習和研究中醫(yī)的方法方面，他提出“經典要精讀、好書要熟讀、雜書要泛讀”的方法，可說是研究中醫(yī)的一生經驗總結，對后學者甚為重要?？傊?，劉氏的學識和經驗無愧為博古通今的經方大家。

屢用屢驗而心有所得，不纂集以補報天地，公于人人者，亦欺也。欺則天良日以蔽塞，而醫(yī)道終失；不欺則良知日以發(fā)揚，而醫(yī)道愈昌。

———李梴《醫(yī)學入門》

第三卷３７劉渡舟，遼寧營口人，１９１７年９月１０日出生。其父劉萬春知醫(yī)，常為人義務診療，頗多效驗。受父親的影響，加以幼年體弱多病，遂發(fā)學醫(yī)之志。在父母親的支持下，于１６歲正式拜師學醫(yī)，先后受業(yè)于名醫(yī)王志遠、謝泗泉，時間達７年之久。謝泗泉乃遼東名士，博學多才，偽滿政府曾欲延為御醫(yī)，堅辭不就，少年時期的劉渡舟受其影響甚大。出師后，懸壺于大連，擅長用經方治病，時起大癥沉疴，醫(yī)名聞于遐邇。１９４５年攜眷來京，掛牌行醫(yī)于錢糧胡同之南花園。同年參加南京政府部署、由戴傳賢主持的中醫(yī)師特種考試，以前第１９名的優(yōu)秀成績獲得通過。

１９５０年考進衛(wèi)生部中醫(yī)進修學校深造，學習現(xiàn)代醫(yī)學基礎知識及臨床醫(yī)學課程，畢業(yè)后分配到天壇華北人民醫(yī)院工作，未及１年又調到永定門聯(lián)合診所，后轉至大紅門聯(lián)合診所工作，并兼任所長之職。１９５６年為第一屆西學中班講授《傷寒論》部分內容，受到學員好評。同年進入北京中醫(yī)學院，成為北京中醫(yī)學院最早的教師隊伍中的一員，主要從事中醫(yī)古典醫(yī)著教學及研究，后專門從事《傷寒論》教學和研究至今。１９７８年評定為北京中醫(yī)學院教授，后被授予終身教授；中醫(yī)實行研究生教育后，成為我國首批《傷寒論》專業(yè)碩士研究生導師和博士研究生導師。歷任《傷寒論》教研室副主任、主任，《金匱》教研室主任，中醫(yī)基礎部負責人，《北京中醫(yī)學院學報》主編、名譽主編。兼任常務理事，仲景學說專業(yè)委員會主任委員，國務院學位委員會學位評議組（中醫(yī)）成員、特邀成員，北京中醫(yī)藥促進會名譽會長。是第五、六、七屆全國人大代表。１９９３年入選英國劍橋國際名人傳記中心第２３版《國際名人傳記詞典》。

劉氏天性聰穎，好學強記。在中醫(yī)學方面之所以造詣精深，取得極高的成就，這與他深遠廣博的學術淵源是密不可分的。在長達７年的學徒期間，他即在師傅的指導之下，精讀了《內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經典著作，并背誦了其中大部分重要內容，有些著作，如《傷寒論》等，全書熟記于心。他關于陰陽五行學說，關于人體生理、病理，關于疾病的預防和治療原則等方面的基礎知識大都來自于《內》、《難》二經。爾后，他對金元四大家、溫病學派葉、薛、吳、王諸家學說也都作了深入的鉆研，并能將諸家學說融會貫通，含英咀華，吸其精髓，由此打下堅實的基礎。

在諸家著作之中，劉氏對張仲景《傷寒論》及《金匱要略》的研究尤深。他精讀原文，對《傷寒論》字斟句酌，探隱索微，既讀于有字之處，亦讀于無字之處，深刻領會其精神實質，細玩其理法方藥，窮其理致。他認為，辨證論治是中醫(yī)的精髓，《傷寒論》方是中醫(yī)方劑之祖，故學中醫(yī)要在《傷寒論》的學習上下功夫。古今醫(yī)家其成大器者，大都得力于《傷寒論》之學。在原文學習以外，他廣泛參閱后世諸家注述，對成無己“傷寒三種”（《注解傷寒論》、《傷寒明理論》、《傷寒方論》）、柯韻伯《傷寒來蘇集》、錢天來《傷寒溯源集》、尤在涇《傷寒貫珠集》以及《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》都作了深入的研讀。他將《傷寒論》與《金匱要略》的學習結合在一起，認為學《傷寒》不可不學《金匱》，否則只得半部仲景。在《金匱要略》的學習上，他較多地參考了尤在涇的《金匱要略心典》?？傊?，劉氏得力于仲景學說最多，在仲景學說研究方面造詣極深。至晚年對《傷寒論》、《金匱要略》的原文包括方后注所言煎服法、禁忌、加減等內容的記憶仍然準確無誤。他對仲景方的記憶采用了陳修園的《長沙方歌括》，如干姜黃芩黃連人參湯“芩連苦降籍姜開，濟以人參絕妙哉；四物平行各三兩，諸凡拒格此方該?！毙〔窈鷾安窈藘缮訇枒{，棗十二枚夏半升，三兩姜參芩與草，去渣重煎有奇能?！彼运麑υ街T藥用量都有準確把握。劉氏在臨床上第三卷３８長于運用仲景理法方藥，既能遵守仲景原則，又能變化于仲景之外，靈巧活潑，妙不可言。劉氏治學《傷寒論》多用《內經》陰陽學說、臟腑經絡理論以及病因病機知識進行理解，他在諸多《傷寒論》注解中最看重金人成無己的《注解傷寒論》，認為成注長于以經解論、以論證經，將《傷寒論》與《內經》牢牢地結合在一起。他認為，日本漢方家重《傷寒》而輕《內經》，其重《傷寒》可取，而輕《內經》則甚不可取。

此外尤需特別提出的是，劉氏對清吳謙等人所撰《醫(yī)宗金鑒》推崇備至。他教導學生說，《醫(yī)宗金鑒》是由清政府組織編撰的，過去稱為“御撰”《醫(yī)宗金鑒》，其書辨證精審，方藥精煉，療效可靠，前清時太醫(yī)院考試以該書為范本。長期以來，相當多的北方醫(yī)生一直以該書為枕中寶典，以之名世者甚眾。他對其中《雜病心法要訣》以及《婦科心法要訣》嫻熟于心，對其理法方藥皆能信手拈來，臨床運用頗多。他對李東垣的脾胃學說、劉河間的寒涼瀉火思想，張子和的攻邪論、朱丹溪的養(yǎng)陰理論亦用心頗多。嘗謂李、劉、張、朱，其所以能成為一代名家，而為后世效法，經受得起時間的檢驗，說明他們的理論有其科學道理。四家學說雖然各有所重，有一定的片面性，但其理論意義和實用價值是不可否認的。作為中醫(yī)臨床醫(yī)生，對四家學說應該認真學習，仔細琢磨，掌握其精髓，明白其原理。他對葉天士的《臨證指南醫(yī)案》、吳鞠通的《溫病條辨》、薛生白的《濕熱條辨》和王孟英的《溫熱經緯》也下過很深的功夫，葉、薛、吳、王的學說對他的影響亦很深刻，其清熱之法、治濕之法和養(yǎng)陰之法為他臨床所常用。他對清代名家醫(yī)案也常常研習?？傊?，劉氏好學不倦，其學術淵源深遠廣博，知識儲備極其豐富。昔賢徐大椿云“用藥如用兵”；劉氏學驗俱豐，恰如胸中有雄兵百萬，故臨床制病之法極多，運用自如，功效卓著。

劉氏在治學方面有如下幾個突出的特點：１重視基礎理論，精研實用技術。他從１６歲起開始學醫(yī)，７年后懸壺治病，至今從未脫離臨床實踐。他十分重視對臨床技能的學習，這與只對理論問題感興趣的學者不同，更與徒作紙上文章、“玩醫(yī)學”的人不同。他認為，醫(yī)學是濟世救人的實用學科，救死扶傷是其最高目的，故學醫(yī)一定要重視實用技能的學習。同時認為，基礎理論的學習同樣也非常重要，要真正成為一個高水平的臨床醫(yī)生，只有望、聞、問、切的實際技能，只有處方用藥的實踐經驗，而沒有理論的指導，沒有理論的解釋，即使取得了較好的療效，這種醫(yī)生也只算是“醫(yī)匠”，是“開方醫(yī)”，因為他們只知其然而不知其所以然。如果一名醫(yī)生只記住了一大堆的對號入座的方藥應用模式，而沒有基礎理論作為指導，那他就不可能應付復雜多變的臨床病證。

２專攻仲景學說，博采后世諸家。劉氏知識廣博，不偏執(zhí)，不拘泥。他常說：“學者貴在獨樹一幟，但也要時刻注意避免偏執(zhí)?！彼簧鷮９ブ倬皩W說，擅用經方，在仲景學說研究方面有很多建樹，但他不以專攻仲景學說而輕視溫病學說，亦不以主攻《傷寒》而不及《金匱》，更不以喜用經方而輕視時方。而是兼收并蓄，惟實用是務。在方劑的使用方面，劉氏喜用經方，更擅長使用柴胡劑。他認為古方能治今病。經方臨床應用歷史悠久，只要主治準確，有后世方劑所不及之處。在具體應用時，他或用原方，或隨證加減化裁，善于變化。同時他也很注重時方的應用，其中對于河間的清火之劑，東垣的治脾胃諸方，清代溫病學家王孟英、薛生白和吳鞠通等人的治濕熱之劑，葉天士的養(yǎng)胃陰之劑，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》的治雜病方和《婦科心法要訣》的婦科諸方等，使用尤多。晚年他曾作“古今接軌論”來闡述古方與經方的聯(lián)合應用問題。

他說，山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈；方藥不在古今，有效則行。他勤求古訓，博采眾方，恰如海納百川，而成其為汪汪洋洋，所以他在臨床上能夠左右逢源，辨證論治的道路廣第三卷３９闊，極少陷于山窮水盡之地，即使遇到疑難病證，而每每也有柳暗花明之境。他曾說，醫(yī)生如果偏執(zhí)，倘以傷寒之學立于世則不再及于溫病，倘以時方立于世便不再及于經方，以至于道路狹窄，無回旋地，這無異于作繭自縛，無益于己，更無益于人。

３崇尚古人經驗，不薄現(xiàn)代科學。劉氏認為，古代醫(yī)學經驗是極其寶貴的財富。古人著書立說，大都以濟世活人為宗旨，雖然其中偶有些夸耀，但對他們的經驗不能無端懷疑，更不能輕易地否定，如果沒有充分的理由，也不要輕易地改易。古語有云，古方以不加減為貴，其中就包含有這樣的道理。他在用《傷寒論》苓桂甘棗湯時，仍遵從仲景方法，囑患者用甘瀾水煎藥；用麻黃湯、葛根湯、桂枝加葛根湯等都要囑患者先煎麻黃、葛根去上沫；用桂枝湯囑患者服湯后啜熱稀粥一碗，從這些用法都可以看出。他十分重視借鑒現(xiàn)代醫(yī)學，早年他曾系統(tǒng)地學習過現(xiàn)代醫(yī)學，后來常常根據(jù)臨床需要選擇性地學習一些新的知識。在臨床辨證論治過程中，他能適當?shù)乩矛F(xiàn)代醫(yī)學檢驗指標，作為辨證論治的參考。不過，他指出，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識要合理，不能生搬硬套，牽強附會。

４讀書臨證寫作，互相促進提高。劉氏說，醫(yī)家要廣泛閱讀，博覽群書。在讀書方法上，他指出經典要精讀，好書要熟讀，雜書要泛讀。他常用古人“開卷有益”，“溫故而知新”，“學如積薪”的格言教導學生，指出讀書要持之以恒。他至老猶手不釋卷，哪怕工作再忙，每日也必須讀書。他說陳修園所提倡的白日臨證，夜晚讀書的方法甚好。臨證可以檢驗所學的知識，而讀書能夠解決臨證所遇到的問題，兩相促進，好處甚多。他認為，中國醫(yī)學的發(fā)展有源有流，讀書最好從源到流，從《內》、《難》、仲景入手，漸及于后世。他告誡學生，孔子說“學而不思則罔”，讀書要與思考結合起來。在讀書和臨證以外，醫(yī)家還要寫作。寫作可以將自己的經驗向他人介紹和推廣，使醫(yī)學經驗充分發(fā)揮其價值，更廣泛地造福于人。而且，醫(yī)家的認識也可在寫作中升華，在寫作中達到更加細致、周密和完整。劉氏指出，要重視內功的鍛煉，要重視實力的積蓄，要通過讀書、臨證和寫作來不斷地提高自己；要務實而不要務虛，不要“華其外而悴其內”。

對那種徒作花樣文章的行為，劉氏斥之為“花拳繡腿”，徒有漂亮好看的架勢，而不能解決問題。

幾十年來，劉氏出版和發(fā)表了２０多部學術著作和近百篇學術論文，其代表著作有《傷寒論詮解》、《傷寒論十四講》、《傷寒論通俗講話》、《傷寒論臨證指要》等。

劉氏對中醫(yī)的貢獻甚多亦甚大，其成績主要集中在仲景學說研究領域。如在《傷寒論》文獻校注方面，他完成了《傷寒論》校注研究課題；在基礎理論研究方面，劉氏再次系統(tǒng)論證了六經經絡實質問題，對六經提綱的理論意義和臨床價值作了深刻發(fā)揮，對六經氣化學說作了簡明扼要的闡述；較早地論述了《傷寒論》條文排列組合的意義；在《傷寒論》方劑分類研究方面取得了可觀的成績；在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了許多有效方劑，極大地發(fā)展了張仲景經方系統(tǒng)，擴大了經方主治；在仲景學說研究組織的建制及學術交流方面，他多年來積極奔走呼吁，在同道的協(xié)助下，于１９９１年成立了仲景學說專業(yè)委員會，并于同年召開仲景學說研究“八五”規(guī)劃研討會，又于１９９３年１０月成功地召開了首屆亞洲仲景學說學術大會，對促進仲景學說的研究和發(fā)展起到了積極的推動作用；他在北京中醫(yī)學院從教３８年，培養(yǎng)了大批人才。

第三卷４０學術精華

劉氏重視中醫(yī)陰陽五行學說和臟腑經絡學說，重視人體陰陽平衡、臟腑調和的重要性，強調整體觀念和辨證論治，強調因人、因時、因地制宜原則和治病求本原則，這些學說思想幾乎可以說是所有中醫(yī)學家學術思想的共性。劉氏學術思想特點主要有下列幾個方面：一、氣機論劉氏指出，氣機運動是人體生命活動的基本特征，而氣機運動的基本形式是升降出入。升降出入是氣機調暢的基礎，也是維持健康的必要條件。《內經》有言：“出入廢則神機化滅；升降息則氣立孤危。”人體的生理活動，包括人體之氣與天地自然之氣的交通，臟腑之間的生克制化，精微物質的流布代謝，正氣對病邪的抵御驅逐等，都依賴氣機的升降出入。外界病邪侵入人體以后，人體氣機首先受到影響。在陰陽氣血之中，氣機受病最早，其受病的機率也最高。

絕大多數(shù)疾病的病變在于氣，未離于氣。以氣血相對而言，人身之病，其在氣者十之七八，其在血者十僅二三。氣病有不影響于血者，而血病每關乎氣。他還指出，人體氣機的升降出入雖然是諸多臟腑功能的反映，也是由諸多臟腑功能所維持的，但其中肝膽和脾胃的功能尤其重要。

這是因為肝膽是人體氣機出入的樞紐，而脾胃是人體氣機升降的樞紐。脾胃同居中焦，以膜相連，脾主升，胃主降。膽主少陽春升之氣，膽氣運行的特點是“發(fā)陳”，陽氣初生，由里向外；肝為厥陰，陰氣初生，由外向里。膽氣出，肝氣入，故二者為人體氣機出入的樞紐。肝膽脾胃四個器官的氣機升降出入正常，則一身之氣得以調暢；如果其氣機升降出入失常，則一身之氣皆有可能受到影響。反過來，肝膽脾胃的樞紐作用也常常受到四者以外任何臟腑病變的影響。醫(yī)生在治療疾病時，要注意順從其性，促進和恢復它們的升降出入。劉氏指出，善治病者重視調氣，善調氣者重視調暢肝膽之氣和脾胃之氣。他在臨床上善于用《傷寒論》柴胡劑和瀉心劑調理肝膽和脾胃，認為張仲景用柴胡劑調暢肝膽，用瀉心劑調理脾胃，此最堪為后世效法。柴胡最善調暢肝膽之氣，推動氣機出入，并由此促進臟腑功能的正常運行?！渡褶r本草經》言柴胡主“腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，此說明柴胡可促進六腑的新陳代謝，能推動少陽樞機，并由此起到調和表里、消積化食的作用。在小柴胡類方中，柴胡辛散以助少陽膽氣之出，黃芩苦寒以助厥陰肝氣之入，柴芩并用，則出入如常矣。然二者之中關鍵在于柴胡的疏解，故《傷寒論》用柴芩運轉樞機時，黃芩或可減去，而柴胡卻是必用之品。依仲景法，柴胡劑中還可以用白芍之酸收，柴芍相伍，一出一入，一散一收，促進肝膽之氣的出入。

調理脾胃升降主要就是要降胃升脾。胃氣以降為順，胃氣不降每由火旺氣實所致，故降胃每用黃連、黃芩，清火即是降胃。三黃瀉心湯之治吐衄，干姜黃芩黃連人參湯之治寒格吐逆，皆屬清火降胃。仲景亦習慣使用姜、夏降逆和胃，此大抵為痰飲所致者而設。脾氣以升為常，脾氣不升多兼里寒，故既用參、草益氣，亦用干姜溫中。脾胃升降之間存在相互促進、相互依賴、相互影響的關系。用仲景方法治理脾胃，不治氣而氣機自調，脾胃升降自然恢復正常。后世在使用半夏瀉心劑時，又有加枳實、木香、砂仁的方法，直接使用理氣之藥調理脾胃，亦有道理。

第三卷４１根據(jù)劉氏的經驗，運轉樞機、疏利肝膽、調理脾胃是治療疾病的重要途徑，無論何種疾病，亦無論病情多么復雜，寒熱夾雜，虛實疑似，表里不和，上下不通，看起來治之頗難，但只要表現(xiàn)出胸脅苦滿，口苦納差，其脈弦細，即可用柴胡劑調暢肝膽，樞機一轉，病自向愈。只要表現(xiàn)出脘腹痞悶，胃不降而嘔逆，脾不升而溏瀉，即可用瀉心劑調理脾胃，脾胃升降恢復正常，其病也能向愈。

劉氏善于用調氣方法治療疑難雜病，如用四逆散治療陽痿的經驗就十分巧妙：一男子患陽痿不舉，郁郁寡歡，情緒低落。劉氏辨證曰：陽痿一證，有陽虛者，亦有陽郁者。陽虛者人多知之，而陽郁者人每有忽略。今患者郁郁寡歡，情緒低落，脈弦而舌紅，是陽郁也。遂投四逆散，疏達肝氣，配合以心理疏導，暢其情緒，雙管齊下，其病很快痊愈。他在臨床上亦善于于主治方劑中加用調氣之品，以加強療效。如在治療肝病的方劑中使用氣藥，以治療肝區(qū)疼痛為主的柴胡止痛湯與治療腹水為主的白玉湯皆用紫菀、枳實；用五苓散治療“水痞”時加生姜、枳實；使用小柴胡湯治療少陽樞機不利所致胸悶氣郁時加香附、川芎，或與越鞠丸聯(lián)合運用，皆為此類。

女子善懷，故他治婦女氣郁之病，常用逍遙散、柴胡湯、越鞠丸，而常常也有玫瑰花、綠萼梅的加味之法。他在臨床上一般使用的調氣之品有青皮、陳皮、木香、砂仁、香櫞、佛手、桔梗、枳殼、香附、川芎、紫菀、郁金、檳榔、厚樸、浙貝、棗仁等，各依具體病情及具體病位加味運用。

劉氏說，調氣是治療疾病的一個主要方法，但調氣的手段并不僅僅局限于使用理氣方藥，針對引起氣機不調的病因進行治療，寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實者瀉之，發(fā)汗、吐、下，皆是調氣。當然，使用理氣方藥是調理氣機的最為直接的手段。

二、攻邪論劉氏認為，從疾病發(fā)生學的角度來講，正氣不足是疾病發(fā)生的內在依據(jù)。邪氣之所以能夠侵犯人體，疾病之所以能夠發(fā)生，都是因為正氣先虛，此即《素問》所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

但這只是就邪正力量的比較而言，只是說明發(fā)病過程，而決不是對病機的解釋。如果從治療學的角度來看，疾病一旦發(fā)生，邪氣即成為矛盾的主要方面，這就是古人說的“虛處受邪，其病則實”。此時祛邪即成為治療的首要任務。邪氣去則正氣自安，虛弱的正氣在邪氣離開人體之后即可自行恢復。因為人體正氣的新陳代謝是一種自然本能，只要沒有不利因素的影響，沒有干擾和妨礙，正氣即可生生不息。那些拘泥于“邪之所湊，其氣必虛”理論，拘泥于“正氣充盛則病邪自退”說法的人，不曉上述道理，欲在治療中泛用補益，以期獲得“正旺邪退”之效，殊不知如此處理在理論上和哲學上雖然有其道理，但在治療實踐中往往行不通。因為如果邪氣未退而用補益，不僅可能滯邪留邪，還可能助邪；而且由于有邪氣阻礙，正氣卻得不到絲毫的補充。劉氏說，攻邪論并非金人張子和的發(fā)明，它是張子和根據(jù)張仲景《傷寒論》等著作提出來的?！秱摗分尾【鸵造钚盀橹鳎?、吐、下、清、消諸法，俱是攻邪，不惟三陽病治宜攻邪，即或三陰病，其因于邪實而要用攻逐方法者也不少?；谶@樣的認識，劉氏在臨床上診斷辨證時注重對病邪的辨認，治療時注重祛除邪氣。一腎炎患者浮腫少尿，他醫(yī)作腎虛治之，不效。劉氏辨證曰，身面腫而脈浮，邪在表而肺氣不宣，水之上源不清，當發(fā)其汗。用越婢加術湯，一劑汗出腫減，再劑小便利而腫消。他曾告訴學生，他早年在大連行醫(yī)時，只知腰為腎之腑，腰痛者，腎虛也。

于是治腰痛每用六味類補腎，往往收效甚微。后來知道腰痛多有濕熱及水氣所致者，用清利濕第三卷４２熱或化氣行水之法收效甚佳。他還指出，就目前臨床所見病證來看，病證譜總的表現(xiàn)是，陽證多而陰證少，實證多而虛證少，熱證多而寒證少。形成這種病證譜的原因是多方面的，其中最主要的原因是人生活在天地之間，處于風寒暑濕燥火之中，既得其益，亦可能受其害。此正如《金匱要略》所言“風氣雖能生萬物，亦能害萬物”。六淫侵入身體，治之便當攻邪。從內因來講，臟腑機能易于亢進，如心火過盛、肝陽上亢、胃熱過激等。即使臟腑功能低下，但臟腑功能的低下又易于導致繼發(fā)的病邪，如瘀血、痰飲、宿食等，而形成虛實夾雜之證。此外，如今人們生活富足，營養(yǎng)過盛，體內多有積熱、蘊濕、痰飲、食滯。況且人們喜進補品，無病之時經常服用，既病之后亦用補益。醫(yī)生亦有不少迎合病人心理，或漫無主見者，病人欲補即補之，以致目前用補之風愈演愈烈。諸如此類，便使邪實之證更加多見。這是應該引起醫(yī)生注意的一個問題。在治療時，實證自然要祛邪，即便虛實夾雜者亦要以祛邪為主。扶正以祛邪是間接祛邪，多宜于在正虛不任攻逐之時使用，否則收效不佳，不若用藥直接攻邪取效快捷，待邪退之后再議扶正。所以“攘外安內”較之“安內攘外”的方法更為常用。

劉氏指出，臨床醫(yī)生要注意對假虛證的辨認。在不少情況下，本為邪實之證，卻表現(xiàn)出一些虛弱的癥狀，為醫(yī)者不可被這種假象所迷惑，誤認為虛而用補劑。如身體壯盛之人，暴受邪氣，或外感風寒，或內傷飲食，本氣未必皆虛，受病之后，反而出現(xiàn)虛象，如動作衰乏、四肢無力、惡食、嘔瀉、少氣、虛冒之類，此邪實為本，治之但當亟去其邪，不必誤以為虛證或顧慮虛其正氣，用藥牽制。如臨床上常見的慢性病毒性肝炎，其主要的癥狀之一是體疲乏力，不耐勞作，祛邪治之，患者即感身體輕快，補氣治之反而會使癥狀加重。

劉氏在臨床上常用發(fā)表攻邪、清瀉里熱、通泄腑實、除濕化濁、疏肝解郁、攻逐瘀血、利水化飲、鎮(zhèn)肝熄風、化痰散結、行氣導滯等方法，所治療的病證十分廣泛。

三、火熱論劉氏專攻《傷寒論》，兼及于《金匱要略》，對張仲景辨治火熱病證的方法深有研究，頗多推崇。《傷寒論》中，凡病之屬于陽明、少陽、厥陰而用清涼方法者十有七八；太陽變證中屬熱者亦甚多；六經病中屬虛寒宜于溫補者十僅三四，大多數(shù)病證兼有寒熱，宜于涼溫并用、攻補兼施方法，這說明張仲景《傷寒論》對火熱病證是很重視的。他說，古人認識到，人身五行各一，惟火有二；六氣之中，火與熱居二。故《內經》病機十九條，屬火者有五，這都說明火熱致病的重要性和廣泛性。后世醫(yī)家對火熱致病予以了足夠的重視，其最為著名者有劉河間等人。劉氏對劉河間的火熱論作過較深入的研究，認為其“六氣皆可化火”、“五志過極化火”的學說很有道理。他晚年作有《火證論》，系統(tǒng)地論述了火證醫(yī)學源流，論述了火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常見火證的脈因癥治，是一篇十分成熟的醫(yī)論。在這篇醫(yī)論中，他論述了實火、虛火、郁火、陽火、陰火的概念，提出實火宜瀉、虛火宜補、郁火可發(fā)、陽火宜直折、陰火宜溫導的治療原則。不過他在臨床上尤加重視的還是實火證治，常用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯、梔子金花湯、龍膽瀉肝湯、化肝煎、瀉青丸、清胃散、梔子豉湯、白虎湯、竹葉石膏湯、承氣湯、導赤湯、葛根芩連湯、白頭翁湯等清熱瀉火之劑。鑒于目前火證未能得到人們足夠重視的情況，他深以為憂，故在其《火證論》一文中有“微斯人，吾誰與歸”的感嘆！劉氏專攻《傷寒論》，似乎古代寒證論的學說思想對他的影響較大。但他重視實際，根據(jù)當今火證多見的臨床事實，提出了新的火證論，在研究第三卷４３寒證的同時，更加強調火熱致病及寒涼清火方法的重要性，這對于我們是很有啟發(fā)意義的。在臨床上，他用清熱瀉火方法治療脫發(fā)，而不是如一般常規(guī)那樣用補藥養(yǎng)血滋腎。如一余姓男子，４２歲，患脂溢性脫發(fā)癥，他投三黃瀉心湯?；颊叻帲硠?，大便通瀉，小便甚黃，頭皮瘙癢與脫發(fā)遂止。他用清熱瀉火方法治療面癱，而不是像一般常規(guī)那樣用風藥祛風解痙；他用清熱瀉火方法治療身體疼痛麻木，而不是像一般常規(guī)那樣散風濕、通絡脈。凡此種種，超出常規(guī)之外，又盡在醫(yī)理之中，非有真知灼見，斷無如此出奇制勝之法。他的這些經驗對中醫(yī)治療學是極大的發(fā)展，為中醫(yī)臨床醫(yī)學增添了新的內容。

四、主癥論和所有中醫(yī)臨床家一樣，劉氏在臨床辨證方面是十分注重傳統(tǒng)的。傳統(tǒng)習用的辨證方法，如病因辨證、臟腑辨證、八綱辨證等，都為他臨床所常用。不過，由于專攻《傷寒論》，受《傷寒論》辨證論治方法的影響較大，故他更加重視六經辨證方法，堅持“六經為百病立法”的觀點，認為六經辨證方法可以廣泛地用于臨床各科疾病的辨證論治。正是由于對仲景學說的長期研究和受仲景學說的長期熏陶和深刻影響，他更加重視和擅長運用“抓主癥”的辨證方法，臨床應用得心應手。他認為“抓主癥”是中醫(yī)辨證的最高水平，是中醫(yī)成熟臨床經驗的體現(xiàn)。他說：“主癥是辨證的關鍵，反映了疾病的基本變化，是最可靠的臨床依據(jù)?！敝靼Y是綱，抓住了主癥就抓住了綱領，綱舉而目張；抓住了主癥，治好了病，也就是發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴大了經方的應用領域（見《傷寒論十四講》）。在這樣認識的基礎上，他曾多次撰文論述抓主癥方法的意義及其具體操作方法。在中日中醫(yī)學術交流會上，他也作了關于抓主癥方法的學術報告，由此可見他對這種辨證論治方法的重視程度。抓主癥是他臨床辨證論治實踐的主要特點之一，如臨床見腳攣急、舌質紅、脈弦細即投芍藥甘草湯；見口苦咽干、胸脅滿結、大便溏瀉或時腹自痛、小便不利、手臂麻木、脈弦而緩者即投柴胡姜桂湯；見心下痞滿、惡心呃逆、大便溏稀者即投生姜瀉心湯；見大病瘥后虛羸少氣、氣逆欲吐，即投竹葉石膏湯。凡此種種，不勝枚舉，的確達到了爐火純青的境界，故極其簡練。劉氏強調指出，主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的、本質的病理變化的外在表現(xiàn)，是證的診斷依據(jù)。在臨床辨證過程中，抓住了主癥就是抓住了疾病的本質，依據(jù)主癥治療就是治本，就能獲得好的治療效果。因此抓主癥是中醫(yī)成熟經驗的反映。劉氏指出，熟記并理解各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基礎，是基本功。要善于抓主癥就要多讀書，多記書。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的“主癥”，那臨床抓主癥就只能是一句空話。

五、脾胃論《傷寒論》非常重視脾胃，后世醫(yī)家總結出“保胃氣”是《傷寒論》的基本治療思想之一。劉氏受張仲景“顧護胃氣”學術思想的影響甚大，同時受李東垣脾胃論學術思想的影響也很深，因而他十分重視脾胃。他認為，脾胃在人體生理、病理和疾病的治療之中具有很重要的地位。這是因為，其一，脾胃是人體后天之本，氣血生化之源。天食人以五氣，地食人以五味。人得五味之養(yǎng)，全賴脾胃功能健全；臟腑及軀體的營養(yǎng)都依靠脾胃的消化功能。脾胃機能正常則人體氣第三卷４４血充足，正氣旺盛；脾胃機能不振則人體氣血來源匱乏，正氣虛衰。其二，脾胃居于中焦，是人體氣機升降的樞紐，一身氣機的升降調暢很大程度上取決于脾胃升降。脾胃升降失常則人體清氣不升、濁氣不降，上、中、下三焦都可能因此出現(xiàn)病變。這一方面的道理已見于前面“氣機論”。其三，外邪傷人，其由口入者，先傷于胃；飲食勞倦是臨床常見的病因，其傷亦中焦脾胃，故脾胃病以及與脾胃相關的疾病在臨床上十分多見。他說，正因為脾胃在人體生理、病理以及治療方面占有十分重要的地位，故臨床醫(yī)生應該重視對脾胃的治療。治療脾胃不等于補益脾胃，治療脾胃仍然要遵循熱者清之、寒者溫之、實者瀉之、虛者補之原則。在補虛方面，他于四君子湯類方劑、補中益氣湯類方劑、建中湯類方劑、理中湯類方劑都較常用。他說，張仲景四逆輩、建中湯以及李東垣補中益氣湯系列皆可為后世效法，然二家在益胃養(yǎng)陰方面略嫌不足，葉天士等人養(yǎng)胃陰方法正可作為補充，羽翼圣賢。在調理脾胃氣機升降方面，他較多使用的是仲景半夏瀉心湯類方和東垣補中益氣湯類方。他說仲景半夏瀉心湯補脾瀉胃，李東垣補中益氣湯升清降濁，是臨床升降脾胃的良好方法。此外劉氏還較常用承氣輩通瀉胃腑。他對于雜證中兼見胃腸實邪壅滯的病變，往往于主治方劑之中加入少許大黃，以去其壅滯，推陳致新，清降胃氣。用小陷胸湯清化胃中痰熱，用大黃黃連瀉心湯清降胃火，用枳實導滯湯清理胃腸、祛濕導滯，用瀉黃散清瀉脾家濕熱，用平胃散除濕理胃，用桂枝加芍藥湯理脾和絡等，充分體現(xiàn)了他調理脾胃方法的豐富多彩。

劉氏說，調理脾胃既可以直接治療脾胃病變，亦可以間接治療與脾胃相關的病變。有些病變似乎與脾胃無密切關系，但若求之于中，卻可取得較好效果，如大病久病調之于中，陰陽虛損調之于中等。諸如此類，古代醫(yī)生積累了較多經驗，值得學習和研究。

六、水證論水證是指人體水液代謝障礙、水液內留而不能排出體外所引起的病證。《內經》言人體稟木、火、土、金、水五行而生成，故水是人體的重要組成成分。水能載舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致害。不足者即是燥證，有余者即是水證。水液在人體的代謝，《素問·經脈別論》論之精煉，與肺、脾、腎三臟及膀胱、三焦有密切的關系。水在人體內升降出入，循環(huán)不已。水液內留、停蓄為病，也與此三臟二腑的功能障礙密切相關，此人皆盡知者。不過，心臟屬火，上居于胸，胸與火皆陽，為“陽中之太陽”。心臟陽氣充足，則下焦寒水之氣不能上沖為害；若心臟陽氣虛弱，則下焦水寒之氣便可能逆而上沖，致生諸病，這方面的生理和病理現(xiàn)象則為人所未能盡知者。

水邪致病，范圍甚廣。因為水飲變動不居，上下表里，無所不到。其在表為浮腫，在里為脹滿，在上為眩暈昏冒、聾盲噫塞，在下為騖溏腹瀉、小便不利，在心為悸動，在肺為咳喘，在胃為嘔逆。劉氏指出，水證的治療方法，《內經》已提出了具體的原則，《傷寒論》、《金匱要略》提出了很多行之有效的方法，包括許多至今在臨床上廣泛使用的方劑，為醫(yī)者要謹記勿忘。其中需要著重提到的是，仲景通過治心、通過溫心臟之陽以治水的方法，今日不可不講。他在長期的臨床實踐中認識到，仲景苓桂術甘湯為溫心臟之陽的代表方，用于今日臨床上所常見的各種心臟病而具有水氣上沖特征者，療效十分可靠。在苓桂術甘湯的基礎之上再加上仲景治療寒飲所慣用的干姜、細辛、五味子，即在某種程度上能治療小青龍湯所不及的寒痰冷飲疾病，這也是一種不可偏廢的方法。苓桂術甘湯去桂枝加白芍即是苓芍術甘湯，亦即《傷寒論》桂枝去桂第三卷４５加茯苓白術湯。桂枝走表利于上，而芍藥走里利于下，桂枝利于陽，而芍藥利于陰，此二方正好組成一個陰陽、表里的方陣。劉氏在臨床上亦常將苓桂術甘湯與真武湯聯(lián)合使用，如此者則表里并調，雙補陰陽，更為全面。他在長期的臨床實踐中，不僅認識到了一系列的能夠準確反映水飲的癥狀和體征，如他所稱“水舌”、“水色”、“水脈”、“水癥”者，還創(chuàng)制了相當數(shù)量的治療水證的有效方劑，凡此皆說明他十分重視水證證治，在水證辨證論治方面也十分精到。

臨證特色

一、治療慢性病毒性肝炎的經驗慢性病毒性肝炎是現(xiàn)今臨床上極常見的一種傳染病，是由肝炎病毒感染引起的肝臟的炎性病變。目前臨床上所見主要為甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。各種原因所致肝炎在病原上雖有不同，其病理過程亦有差異，但其基本病變則有相當多的共性。在治療上主要是以清除病原體、保護肝臟、恢復肝臟功能，以及處理合并癥為目標。

慢性病毒性肝炎的中醫(yī)辨證論治方法往往因不同的醫(yī)生而異。目前人們對其病因病機的認識有一致處，也有不同處。其一致處在于都認為慢性病毒性肝炎的主要病因為“毒”邪，其不同處在于對病機是否兼見濕熱、氣滯、血瘀、脾虛、腎虛的認識上還有不少分歧。

劉氏在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了一套比較完整的對慢性病毒性肝炎的辨證施治方法。

他認為慢性病毒性肝炎之原始病因為濕熱夾毒，此種病因從外界或經由口鼻、或經由皮腠進入人體。此時發(fā)病與否，還要視人體正氣、情志、體內宿邪而決定。一旦濕熱夾毒盤踞肝臟，肝臟疏泄功能即受障礙，氣機郁滯，進而血脈瘀阻，這就形成了肝炎，這是肝炎的基本病機。在病變早期，濕熱毒邪比較突出，偏重于氣分，主要表現(xiàn)為氣熱、氣滯、氣逆；病至中期病邪入于血分，氣分之邪漸退，病變則偏重于血分，主要表現(xiàn)為血熱、血瘀、血虛。但無論早期還是中期，氣分病變和血分病變都是同時存在的，只是各有側重而已。有時疾病才被發(fā)現(xiàn)即在血分，未見明顯的氣分階段，因而不可以單純根據(jù)疾病出現(xiàn)后病程的長短區(qū)分氣血。在疾病的傳變過程中，病可以從血分復出于氣分，甚至在氣分和血分之間出入進退，慢性活動性肝炎就屬于這種情況。隨著病情的進一步發(fā)展，由于肝氣郁滯、血絡瘀阻，三焦不能通調，或木郁土壅和濕困傷脾，或熱傷陰血、肝病及腎，可能出現(xiàn)水液運行障礙，導致水臌或癥積形成。

按照劉氏的認識，慢性病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展機理參見后圖。

由此可見，慢性病毒性肝炎的最基本的病變是濕熱夾毒損傷肝臟以及繼發(fā)的肝氣郁滯和血絡瘀阻，因而治療的關鍵是清利肝臟濕熱、解毒、理氣、活絡。此外，在疾病的中期階段，根據(jù)具體病情，或兼用溫脾、益氣，或兼用滋陰、養(yǎng)血，隨證治之。劉氏創(chuàng)制的柴胡解毒湯、柴胡活絡湯、柴胡鱉甲湯以及經方柴胡姜桂湯就體現(xiàn)了這樣的原則和方法。

從臨床觀察結果看來，慢性病毒性肝炎存在著氣分和血分兩種基本證型，絕大多數(shù)臨床病證都屬于這兩種基本證型。這兩種病證可以稱之為“氣分肝炎”和“血分肝炎”。根據(jù)經驗，在對慢性病毒性肝炎進行辨證時，辨氣血是最為關鍵的。

第三卷４６氣分肝炎的基本證候特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛、胸悶脘痞、納差、惡心、厭油、煩躁、身體困重、不耐勞作、多睡眠、尿黃，舌體大、舌質紅、舌苔黃厚膩，脈滑弦或脈大、脈數(shù)；望診尚可見面生粉刺、面如蒙油垢，或面潮紅，或白睛黃赤等征象。

血分肝炎的基本證候特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛、身體疲乏、不耐勞作，煩躁，飲食基本正常，舌苔薄膩、舌體不大或見瘦小，脈弦細。有時血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀，這是因為毒邪深伏于血分，而不明顯地表現(xiàn)于外的緣故。

在傳統(tǒng)辨證標準以外，現(xiàn)代醫(yī)學微觀指標亦對氣分肝炎和血分肝炎的鑒別有重要價值：一般而言，谷丙轉氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在氣分的標志，而乙型或丙型肝炎病毒標志物（ＨＢＶ－Ｍ或ＨＣＶ－Ｍ）陽性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的標志，臨床辨證時要善于利用這樣的指標。不過要特別注意的是，這樣的指標對氣分肝炎和血分肝炎雖然有極重要的鑒別診斷意義，但在臨床辨證時又不可拘泥，還應當與中醫(yī)傳統(tǒng)指標很好地結合起來。例如，有時ＧＰＴ異常而在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證時沒有見到明顯的氣分脈證，這時也要從血分去認識；反之，有時ＧＰＴ正常，但其病在氣分的表現(xiàn)突出，這時即使肝炎病毒標識物陽性，也要從氣分去認識。凡此又需要醫(yī)生對具體情況進行具體分析，靈活掌握。

至于治療，氣分肝炎即治氣，血分肝炎即治血；氣分入于血分者治其血，血分出于氣分者治其氣；氣血同病者先治其氣乃治其血。這是一般大法。氣分肝炎以清熱利濕解毒、調理氣機為主，兼以疏通血絡；血分肝炎既要清熱解毒、調暢氣機，同時也要活絡祛瘀、養(yǎng)血和血。這是因為肝臟既主疏泄，喜條達，其氣機的暢達能促進血脈的運行。而且肝臟又能藏血，故肝病恒多氣血郁滯之病，因此其治療也要兼顧氣血，只是視具體情況而各有側重。

治療氣分肝炎的基本方是柴胡解毒湯，治療血分肝炎的基本方是柴胡活絡湯。

柴胡解毒湯由柴胡、黃芩、茵陳、炙甘草、土茯苓、草河車、鳳尾草、土元、茜草組成。此方能疏肝理氣、清熱利濕、涼血解毒、活血通絡。

柴胡活絡湯在柴胡解毒湯的基礎上再加活血通絡、養(yǎng)血和血的當歸、白芍、澤蘭、紅花、海螵蛸而組成，因而其作用的重點在于血分。

此二方的加減化裁很重要。濕熱毒邪甚或肝膽火甚者，用柴胡解毒湯加垂盆草、大金錢草、龍膽草清熱解毒，名為三草柴胡解毒湯。肝區(qū)疼痛明顯者，合用金鈴子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止痛；大便不實而屬于脾氣虛者，加白術、茯苓健脾益氣；若兼有中寒者，加炮干姜溫中；尿黃明顯者，加大金錢草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮濁試驗異常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ比值倒置，重用土元、茜草；乙肝標識物陽性者可加葉下珠；伴有黃疸者，合用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。茵陳清熱退黃，為治療諸黃的專藥，無論陰黃還是陽黃，皆可使用。如果是陽黃，亦可單用一味茵陳水煎頻服，其用量可達３０克以上。凡濕熱發(fā)黃，用茵陳蒿湯后，黃仍不退，但正氣業(yè)已漸耗，脾胃之氣受損，陰分尚有伏熱，如見手足心熱，五心煩熱等癥，則轉方用梔子柏皮湯治療，其中用甘草扶助正氣，利于邪實正虛者?？傊?，對于濕熱發(fā)黃，用茵陳、梔子等清利濕熱而退黃，治療要有耐心。因為濕熱纏綿，難以一時盡去，要緩緩圖之，不可操之過急。務使?jié)駸嵝皻獗M去才可罷手，若留有余邪，有可能出現(xiàn)反復，更加難治。

又有一種濕熱較重的病證，口渴喜飲，舌苔黃厚而膩，需用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活動性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒湯往往效果不顯，這時應該使用本方治療，一般能夠取得較好效果。

也有暫時不宜用此二方而轉用它方的情況，如出現(xiàn)新?。ㄐ赂型庑埃粗纹湫虏。挥秩缒撤N合并癥突出，則暫治其合并癥。慢性肝炎如果失眠可用黃連阿膠湯治療。如果肝炎腹?jié)M，用《傷寒論》厚姜半甘參湯治療。一患者腹脹難忍，午后猶甚，自覺有氣壅滯于腹中，上下不通，投一劑而其病若失。此方的使用一定要注意劑量比例，厚、姜、半用量大而參、草用量相對較小。

凡此完全遵循《傷寒論》“隨證治之”原則。

若疾病出現(xiàn)陰證機轉，濕甚傷陽，以致脾氣虛寒，而成為肝熱脾寒證者，轉方用《傷寒論》柴胡姜桂湯。方用柴胡、黃芩疏肝理氣、清瀉肝熱，用桂枝、干姜、炙甘草溫中散寒，用牡蠣、瓜蔞根散肝臟邪結。脾氣虛者可再加黨參，有水飲者可另加茯苓。

若以肝區(qū)疼痛為主訴，或肝炎病痊愈后惟見肝區(qū)疼痛者（可謂之“肝炎后遺癥”），予柴胡止痛湯，此方亦為劉氏自制。其方

組成：柴胡、延胡、川楝、當歸、白芍、劉寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黃、海螵蛸、枳殼、紫菀。此方在養(yǎng)血活血、化瘀通絡的同時，注意調暢氣機，這是考慮到氣血運行相互促進的關系，氣行則血行，血行則痛止。如果脅下拘急疼痛，食少乏力，脈弦而緩，用柴胡劑不效，此為土衰木乘，治之宜用小建中湯扶脾培土而伐木緩肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之劑。根據(jù)劉氏的經驗，慢性遷延性肝炎，右脅放射性疼痛，上達肩胛，下至腰部，或見右臂與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，用本方有效。

若陰虛血熱轉甚，證見五心煩熱、衄血，或遺精，舌紅絳，脈細數(shù)者，用劉氏自制柴胡鱉甲湯。方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，用土元、茜草活血通絡，配合鱉甲、牡蠣軟堅，少用柴胡疏肝理氣，并引諸藥入于肝。有濕熱者加用茵陳清利濕熱。

根據(jù)劉氏的經驗，病毒性肝炎要慎用補法，尤其在疾病初期更是如此。此病濕熱夾毒，邪氣較甚，氣滯血郁，往往因其濕重和氣滯而見有身倦疲乏、不耐勞作的癥狀，似乎氣虛，斷不可早用補氣。而由于熱及血分，血郁血熱，往往有五心煩熱，似乎陰虛，斷不可早用滋陰。只是到了疾病的中后期，正虛突出，始可補虛。不過即使此時，也尚未可單純用補，還是要兼顧其病邪實的一面。

在飲食護理方面也要嚴加注意。其中較重要的有三條：一者注意飲食清淡，忌食葷腥油膩。不少患者錯誤地以為得病以后要加強營養(yǎng)，大量進食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝細胞修復的理論而大量攝取，殊不知其結果適得其反。臨床因此種原因而致肝病加第三卷４８重或病情反復的比比皆是；其二要注意適當休息，不可使腦力及體力過度疲勞；其三要節(jié)制房事，切忌耗傷氣精。肝臟本已病困，復耗腎之陰精，虛其母，此正所以薄其恢復之望。

二、治療肝硬化的經驗肝硬化是當今臨床上的常見病，是一種由不同原因引起的慢性進行性彌慢性肝病，目前臨床所見者多為肝炎后肝硬化。此病臨床早期可無癥狀，后期出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓和多系統(tǒng)受累等多種表現(xiàn)。此病在古代主要稱為“單腹脹”、“臌脹”。劉氏認為，此病與一般水腫不同，它主要由于不同原因影響肝的疏泄，進而引起肝臟血絡瘀阻、三焦水液運行障礙所致。此病之水液停積于腹中，或兼散于體外，這雖然與肺、脾、腎三個水液代謝的主要器官不無聯(lián)系，但其基本病變在肝，而不同于一般的水腫，故其證治與一般水腫不同。古人將此病歸于“四大難治證”，而并未說水腫是四大難治證之一，這就從某種程度上說明了這一問題?？傊瞬∪粼谠缙?，治療正確，每能痊愈。若到晚期，病變趨于更加復雜，氣血俱病，虛實互見，寒熱錯雜，治之十分困難。

根據(jù)劉氏的經驗，在肝硬化的早期階段，治療一方面要祛除病因，另一方面要調暢肝氣，活血通絡，與前述慢性肝炎的治療原則上是相同的，可以用柴胡活絡湯為基本方，隨證化裁使用。

這是因為早期肝硬化與慢性病毒性肝炎在病理改變上是交叉的，病機接近于一致，所以治療就基本相同。若肝功能損害明顯，轉氨酶增高，仍用柴胡解毒湯；若出現(xiàn)蛋白質代謝異常，尤其是清蛋白降低，則重用土元、茜草；如果出現(xiàn)陰證機轉，見大便溏薄、腹中隱痛、面黃脈軟，則用柴胡姜桂湯疏肝和絡、溫中散寒。臨床觀察結果提示，慢性病毒性肝炎若出現(xiàn)慢性腹瀉，往往是疾病有轉變?yōu)楦斡不厔莸姆从?，多由肝郁氣滯、血絡瘀阻加重、腸道郁血、脾虛不運所致。早期肝硬化出現(xiàn)慢性腹瀉則表明疾病有進一步發(fā)展，有出現(xiàn)腹水的可能，應引起醫(yī)生的警惕。

肝硬化中、晚期，由于出現(xiàn)腹水臌脹，治療時不僅要調暢肝氣、活血通絡以及針對病因而清熱解毒，同時還要考慮疏通三焦，通利水道，消除腹水，標本同治。這時在辨證上“謹察虛實”是十分重要的，即要認真辨析虛實。形寒肢冷為虛，氣怯疲軟為虛，大便稀溏為虛，脈沉細弱為虛；煩躁易怒為實，大便燥堅為實，面紅目赤為實，脈弦滑大為實。根據(jù)劉氏的經驗，審察正氣之虛實，固然要全面地平脈辨證，但辨大便是其中的關鍵一環(huán)。大便秘結者，即使形氣不足，邪氣實也是主要的癥結，可任攻邪；而大便溏稀者，即使舌紅苔黃，脈實大浮滑有力，正氣虛也就成為矛盾的主要方面，治療時不可不顧護其正氣。此時的“虛”主要是脾氣虛寒，需要溫中益氣。醫(yī)生不可因其舌紅脈實，而不敢運用溫補。就臨床所見，失代償性肝硬化見大便溏者十有六七，這種現(xiàn)象從一個方面說明正氣虛是肝硬化病變過程中的一個不容忽視的問題，醫(yī)生在治療時要注意顧護正氣或扶助正氣。由于腹瀉、便溏是很普通的臨床表現(xiàn)，看似無關緊要，容易被醫(yī)生忽略，故此不憚其煩，強調再三。

在活絡利水的同時扶助正氣，攻補兼施，這雖然不能見顯效于眼前，但可以留人治病，贏得時間，而最終可望獲得較好的治療效果。如果一味峻攻猛逐，卻是雖可以見立竿之效，而亦必見旋踵之害，不可不慎。古人對這一問題給予足夠的重視，如朱丹溪在《格致余論·臌脹論》中說：“醫(yī)者不察病起于虛，急于作效，炫能希賞；病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣，去死不遠?！薄按瞬≈?，或三五年，或十余年，根深第三卷４９矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。知王道者，能治此病也。”中晚期肝硬化腹水患者的正氣虛損主要表現(xiàn)為肝、脾、腎的虛弱。其以脾氣不足為主者，可選用實脾飲、寒脹中滿分消湯。如果偏于熱，亦可用熱脹中滿分消湯，必要時，此類方劑中的“參”，若用黨參則嫌其力弱。如果兼見腎陽虛寒，成為陰水，證見大便溏薄，畏寒氣怯，四肢不溫，脈沉而軟，小便不利，面色黧黑，心悸頭眩，可用真武湯溫陽利水。如果腎氣不足，氣化不行，可用濟生腎氣丸。正氣大虛者，可暫時以扶正為主，保元湯可以選用。水邪較甚，腹?jié)M脈急者，亦不妨暫時用西藥安體舒通等利尿藥作“沖擊治療”，是為急者治標。

中期肝硬化腹水不盛而腹脹較突出者，可用經方厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。此方藥簡力專，見效頗快。醫(yī)者不要以為此方無利水之品而不能治腹水，不要以為此方方小而不能治此大病。曾治北京一陰姓女患者，３年前確診為肝硬化，就診時主訴腹脹，尿少，疲倦乏力，納差，大便干濕不調，形瘦，面赤，舌紅，脈軟。Ｂ超提示有少量腹水存在。投厚姜半甘參湯７劑，腹脹十減七八。當然，此方的主要作用是理氣除滿，對肝硬化本病的作用尚嫌不足。

早中期肝硬化有表現(xiàn)為三焦火盛者，患者煩躁易怒，失眠多夢，口渴咽干，面紅目赤，腹脹便結，尿黃短澀，甚或牙齦出血，脈弦滑大，舌紅苔黃。此時即使有腹水存在，也要用苦寒直折其熱，投黃連解毒湯有效，能夠扭轉病勢。但是應當注意，此時火盛畢竟是標，苦寒不可久用，火平即要停止。

還有一種情況，腹水而兼有肝腎陰虛、血分有熱的病機。由于這種病機是與腹水并存的，利水則進一步傷其陰血，滋陰則助長水濕。一般人障于腹水之一葉，不敢使用養(yǎng)陰方法，而往往也不會使用滋陰利水法，劉氏所自創(chuàng)的柴胡鱉甲湯對此證正為適用。此方重在養(yǎng)陰，兼以祛瘀通絡，并不刻意治水，但不少患者在服藥一段時間后，不惟陰虛血熱的癥狀明顯改善，而且腹水也得到明顯減輕甚至消失。北京一所大學的青年教師于某，患慢性病毒性肝炎多年，后演變?yōu)楦斡不?，腹脹尿少，五心煩熱，口渴納差，消瘦疲乏，舌紅脈數(shù)。Ｂ超檢查提示有少量腹水存在。劉氏處柴胡鱉甲湯，服藥后逐日好轉，２個月后臨床恢復。

又有一種情況，腹水病程較長，虛實夾雜，虛多實少，病者脹急，不宜緩補，而實際上用補藥也不會迅速取得明顯療效；但又不可峻攻，否則正氣不支。劉氏在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了“白玉湯”，用于此種情況，效果較好。其方劑

組成：茯苓、玉米須、白茅根、抽葫蘆、冬瓜皮、大腹皮、益母草、車前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳殼。此方通調氣機、理血活絡，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦，雖有去水之力，然無傷正之弊，施用于用補不應者，每獲良效。

肝硬化與慢性病毒性肝炎的飲食調護相同。

三、治療心臟病的經驗心為君主之官，主血脈，為陽中之太陽，心臟之陽為君火。心臟其所以能不息地搏動，從生到死，無有歇時，主要依賴陽氣的運動；心臟主血脈與主神明的功能也依賴于陽氣。心臟以陽氣為用，故心臟病亦恒多陽氣之病，或陽氣太過，或陽氣不足。然就臨床觀察所見，在現(xiàn)代醫(yī)學所稱的心臟病中，其證屬心陽虛者多而心火旺者少。如果心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權，不能降伏下陰，下焦水寒之氣即可能乘虛上沖心胸，尤其是在脾腎陽氣同時虛弱的情況下，下焦水寒之氣上沖更成為一種必然的趨勢，所以心臟病又多見水氣上沖之證。其治療宜溫養(yǎng)心臟之陽以治其本，第三卷５０而用降逆下氣、利水消陰以治其標。經方苓桂術甘湯是基本方，無論哪種心臟病，只要其臨床表現(xiàn)符合水氣上沖的特征，就可以也應當使用這一治法。

胸中為陽位，清虛之地，水寒為陰邪，故陰邪閉阻，虛陽被遏。在這種情況下，表現(xiàn)為以邪實為主的痰飲痹阻證，而心陽虛弱的癥狀反不突出。對這種病證的治療要以祛邪為主，消陰邪、通陽氣，而后乃扶正固本。

單純性心火亢盛證主要見于高血壓性心臟病或高冠心。心火亢盛合并心腎陰虛以及單純性心腎陰虛證，從理論上講，都是繼發(fā)形成的。這類病證在臨床上并不少見。對單純心火亢盛證的治療宜用苦寒直瀉心火；后兩種情況則苦寒清降與甘寒或咸寒養(yǎng)陰合用，或者純用咸寒養(yǎng)陰，并佐用重鎮(zhèn)潛陽之品。

要注意的是，無論陰虛還是陽虛，由于陰陽互根的道理，到后來都可能出現(xiàn)陰陽兩虛的病變，張仲景炙甘草湯就體現(xiàn)了這種治法，是治療心臟病陰陽兩虛的代表方。

至于心臟病中瘀血的問題，往往是繼發(fā)的。心臟病確有夾血瘀為病者，但是瘀血既非心臟病的共性，也非疾病之本。在絕大多數(shù)情況下，瘀血阻絡是繼發(fā)于心陽虛衰和水氣上沖之后的病變。所以活血化瘀不是治療心臟病的根本法則。劉氏治療心臟病較少單純使用活血化瘀之法，即使有明確的血瘀現(xiàn)象，也只是在主方的基礎上加入少許活血之品，其指導思想即在于此。

心臟病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律可以表示如下：根據(jù)劉氏的經驗，心臟病可以按如下類型分而治之：（一）心火亢盛臨床特征為心煩，急躁易怒，胸悶，頭暈，頭脹，頭痛，尿黃便燥，舌紅苔黃、脈滑或大；其人多形盛氣實，或顏面為脂溢性皮膚。這種類型多見于高血壓性心臟病或高冠心，參考辨證指標為高血壓、高血脂。治療宜用苦寒直瀉心火，可用三黃瀉心湯或黃連解毒湯化裁，血壓高者與三草降壓湯聯(lián)合應用。

（二）心火亢盛心腎陰虛此型的臨床特征為心煩失眠，心悸，口渴，舌紅，脈細數(shù)。治療用黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰。此方用黃連、黃芩，得三黃瀉心湯之半；然陰氣已虛，故有阿膠、芍藥滋養(yǎng)心腎之陰血，此有炙甘草湯養(yǎng)心陰之意。然彼者心臟之陽不足，故不用芍藥；此者心火過旺，故芍藥可用。

第三卷５１（三）心腎陰虛亢陽化風此型的臨床特征為心悸動不安，身體振振然動搖，頭暈，眠差，虛羸少氣，動則喘喝，脈細弦或結代，舌紅少苔。治療宜用三甲復脈湯滋養(yǎng)心腎之陰，鎮(zhèn)潛熄風安神。

（四）心陽不振其主要辨證指標為胸悶或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脈促或脈細。治之宜溫養(yǎng)心陽，用桂枝甘草湯或桂枝去芍藥湯。此二方看似簡單，藥力薄弱，其實如果辨證準確，患者服湯后往往心悸定，胸悶止，有云開霧散之感。如果心陽虛弱較重，證見脈微惡寒，四肢不溫，亦應遵循張仲景方法，用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽而散寒?！秱摗饭鹬Ω什輨?，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小建中湯等，皆可依據(jù)仲景辨證論治方法選用。

（五）心陽不振痰飲凝阻臨床特征為胸悶或悶痛，徹背連肩，舌苔白膩，脈滑。先祛邪后溫陽，用瓜蔞薤白白酒湯。

如果兼有失眠，瓜蔞薤白半夏湯，通心胸之陽而化痰安神。如果兼見脅下氣逆，上沖于胸，用枳實薤白桂枝湯，通陽降逆。劉氏在治療此型病證時，也用《金匱要略》茯苓杏仁甘草湯。

（六）心陽虛弱水氣上沖這種病證臨床最為多見，劉氏稱之為“水氣上沖”性心臟病。根據(jù)劉氏的經驗，水氣上沖的特征可歸納如下：水舌：舌質淡嫩，舌苔水滑。這是由于陽氣虛弱，水飲從下而上，在舌象上的反映。

水色：即面色黧黑或面見“水斑”。所謂“水斑”，即見于額部或面頰、目下、顴部、下頜部位的褐色斑點，其色黯滯。此由于水之色黑，水邪為患，故面色黧黑；水寒久客，而心不華面，榮衛(wèi)凝澀，故面生水斑。這種表現(xiàn)在臨床上往往被認為是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但劉氏認為此是陽虛水氣上沖的確切特征，用溫陽化飲方法治療，效果甚佳。

水脈：脈沉弦。脈沉主水，弦主飲，兩種脈象皆屬陰脈，反映水寒為病。

水癥：水氣凌心則悸，阻閉心胸之陽則胸悶、短氣、喘息。水為陰邪，陽虛為陰病，夜晚屬陰而陽氣漸退，故胸悶等現(xiàn)象有夜間加重的傾向。此外，若水氣上沖于頭是頭暈目眩、咽噎耳鳴、臉面浮腫。

水氣上沖性心臟病的基本治療方法是溫心陽、化水氣、降逆氣，其基本方劑是《傷寒論》苓桂術甘湯。無論何種心臟病，只要具備上述水氣上沖特征，就可以使用該方，并根據(jù)具體病情加減。如若頭暈較甚，其舌大者，是為水濕阻礙清陽，則加澤瀉，取法于《金匱》澤瀉湯；若胸悶脘痞、嘔惡、苔膩，此屬痰濕內阻，加半夏、橘紅，則二陳湯已寓其中；若肝氣激揚，氣沖作噯，頭暈目脹，可加白芥子、夏枯草疏肝下氣；若血壓偏高，頭目脹痛，此為肝陽引血上逆，加夏枯草、益母草、龍膽草（此為“三草降壓湯”，劉氏臨床習用此湯治療高血壓之具有肝火特征者）以降氣血之逆；若胸悶較重，舌苔白潤，此為寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以溫通陽氣；如果心前區(qū)疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是為夾有瘀血，則加紅花、茜草以活血化瘀，此為“苓桂茜紅湯”，亦可加丹參、郁金，以加重活血化瘀力量；若心悸明顯，胸悶短氣，入夜尤甚，則加炮附子、第三卷５２人參；煩躁者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；沖氣突出者，亦須加重桂枝降逆平沖；少氣明顯者，加用黨參（或太子參，重者用丹參）；如果同時見有血瘀征象，則再加入沙參、丹參，這便成為“苓桂三參湯”。此方對于水氣上沖性心臟病合并有明顯氣虛血瘀病機者，效果甚佳。

如果脈結代，其屬中氣虛陷者，加入?yún)?、芪益氣升提；合并氣陰兩虛者，則苓桂術甘湯與生脈散合方；如果舌淡白如紙，下肢浮腫而小便不利，則以苓桂術甘湯與真武湯合用，或二方交替使用，同時宜再加用黨參；如果小便不利比較突出，則方中甘草一味必須減量或者去而不用，再加豬苓、澤瀉，是取五苓散法。由于有黨參的存在，能夠益氣、化氣行水，是春澤煎法。本為陽氣不振而水氣上沖的陰性證候，然亦有水蓄久之而蘊熱者，這時舌苔轉為黃厚膩，舌質微紅，口反渴，純用溫藥于病不妥，則取桂苓甘露飲意，于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脈遲者為陽虛寒凝，參、附在所必用；如果寒凝無汗，可以將苓桂術甘湯與麻黃附子細辛湯合為一方；如果脈數(shù)而無力，多為陽虛陰逼，心陽虛浮所致，亦需使用人參和附子益氣溫陽，用五味子收斂，用龍骨和牡蠣潛鎮(zhèn)。

（七）心陽虛弱水氣泛濫此型的臨床特征是：心悸，頭眩，小便不利，身體浮腫或沉重、疼痛，或大便不實，手足不溫，惡寒，舌淡苔白，脈沉，治之宜用真武湯溫心腎之陽而利水。

（八）心陰陽兩虛其臨床特征是心動悸，即心悸并伴有明顯的身體同節(jié)律的振動感，脈結代。治之用炙甘草湯，此較之復脈湯多桂枝與生姜辛溫通陽之品（從源流上講復脈湯是炙甘草湯去辛溫之姜桂而成）。臨床上觀察到，姜桂不僅有溫陽通脈的作用，而且還可以預防或減輕麥冬、地黃諸陰寒凝斂之品對脾胃可能的副作用。如有的患者在服復脈湯以后脾胃之氣受到抑制，出現(xiàn)納呆、脘痞癥狀，當加入姜、桂以后，這類癥狀即可消失。后世溫病學家有時對溫熱性質的藥物畏若蛇蝎，如用小青龍湯要去麻、辛，用炙甘草湯要去姜、桂，一概而論，未免太偏。此是有感而發(fā)，尚望同道留意焉。

以上為心臟病在臨床上的幾種主要的和常見的證型，此外還有幾種情況也值得提出，如少陽、厥陰為樞，肝、膽的疏利有助于心陽的運布，有助于心脈的通暢。若肝、膽失于疏利，則有可能影響于心，使心陽內郁，使心脈遲澀，治療宜用小柴胡湯疏利肝、膽。如果同時見有項背強痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太陽，當以小柴胡湯合桂枝湯兩解太、少。如果以氣機郁結為主，以致心煩易怒而又手足不溫者，則當用四逆散疏而瀉之。又有肝郁而脾虛者，肝郁使心臟之血氣不暢，脾虛使心臟之血脈不充，因而可能引發(fā)心臟病變，其治療宜用逍遙散疏肝健脾，兼有郁熱者，用丹梔逍遙散治療。又有陽明胃熱而又上熏于心，見虛羸少氣，心悸不寧，口渴，面垢，脈大而芤，舌紅苔黃，用竹葉石膏湯治療。

四、治療眩暈的經驗眩指目眩，即眼前發(fā)黑；暈指頭暈，即感覺自身飄忽不穩(wěn)、周圍物體運轉不定，故在有些醫(yī)書中，“暈”又作“運”，“眩”又作“旋”，其義相同。眩暈是臨床上很常見的一種病證。

第三卷５３眩暈要與頭昏相鑒別，頭昏在古書中也稱“昏冒”，指患者感覺頭目昏糊不清，如壓如裹、如醉如迷。金人成無己在《傷寒明理論》中所謂“昏迷”者，即是指的這種癥狀。他說：“運為運轉之運，世謂之頭旋者是也；冒為蒙冒之冒，也謂之昏迷者是也?！惫湃藢ρ灢∫虿C的認識大要以虛實分之，其屬實者無非風、痰、火；其屬虛者多為陰陽氣血不足。古人所謂“無痰不作眩”、“無風不作?！焙汀盁o虛不作?！钡恼f法正是這種認識的反映。根據(jù)臨床觀察，眩暈的中心病位在于腦。頭為清空之地，腦為元神之府。清空之地決不能容邪，如果邪氣擾之則可能作眩；元神之府需要陰陽氣血營養(yǎng)，所以陰陽氣血不足亦可能導致眩暈。在實證眩暈之中，由風、火、痰所致者最多，這是因為頭為至高之地，唯風與火能抵達，而痰既能生風，又能隨風而升。故熄風、清火、化痰是實證眩暈的三大治法。在虛證中，由氣虛、血少、陰虧和陽弱所致者皆較常見。

需要注意的是，臨床上常見有虛實夾雜的病證，其中因虛而生風者與陽虛而夾飲者較多。

因而在治療上，補虛與熄風、溫陽與化飲往往同時并用。

劉氏受張仲景學說的影響較大，故他特別強調少陽風火上旋以及陽虛水飲上逆在眩暈發(fā)病中的重要性。證之臨床，這兩種類型的眩暈在實際病例中也確實占相當大的比例。少陽屬東方風木，內藏相火，喜條達而惡抑郁，若少陽郁勃，相火內發(fā)，則少陽風火上旋，干擾清空，導致眩暈。《傷寒論》２６３條提出“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，其中目眩一癥的提出就是對這種病變規(guī)律的把握，說明了少陽抑郁致眩的某種必然性。至于陽虛不化，寒飲上干頭目而致眩，其病變機理是十分明了的。

劉氏在臨床上對眩暈一證，主要分為如下幾種類型進行辨證論治：（一）風證眩暈少陽膽與厥陰肝互為表里，應東方風木。風木之氣善動，動則為眩為暈。故肝膽病有產生眩暈的傾向，這種眩暈可以稱之為“風證眩暈”。少陽證眩暈的臨床表現(xiàn)特征一般符合《傷寒論》所總結的“柴胡八癥”，即口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。在雜病臨床上，往來寒熱常常不見。此外，對此類型病證特征的認識，還要遵循《傷寒論》第１０１條所言“傷寒、中風，有柴胡癥，但見一癥便是，不必悉具”的原則，不要拘泥于八癥必備。治之宜用小柴胡湯疏泄少陽、清瀉相火，少陽氣暢則相火溫煦，相火溫煦則風不上旋，而眩暈止。若相火內郁過甚，導致腑氣不通，形成結實，出現(xiàn)舌紅苔黃，大便干秘，心下急結，嘔吐頻繁，則用大柴胡湯疏泄少陽，兼通腑瀉熱。

厥陰肝風眩暈每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝氣郁結也是導致肝風眩暈的常見原因。

肝火化風作暈者用羚角鉤藤湯；肝臟陰血不足作眩者用鎮(zhèn)肝熄風湯；肝氣郁結作眩者用逍遙散或丹梔逍遙散。劉氏治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍，以此二物能養(yǎng)陰血而斂肝氣。劉氏追憶說，早年治一人患眩暈，知其肝血不足而肝陽不潛，用藥似無不妥，卻屢治罔效。后患者易醫(yī)治之得愈，覓得其方而視之，所處方藥基本相同，唯其方重用“魁白芍”一兩，自斯始知收斂肝氣、平抑肝風要重用芍藥。

（二）火證眩暈火性上炎，火能生風，風火上干清空則眩暈作矣。此種眩暈必見一派火熱之象，如心煩口第三卷５４渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛、舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù)。此證往往有突然昏倒，牙關緊閉，或舌謇語強，治之宜用黃連解毒湯清熱降火?；鹕跽呖稍偌育埬懖菀约訌姙a火之力；如果大便燥結，在黃連解毒湯的基礎上加入大黃一味，是為梔子金花湯。如此火清則陽潛，陽潛則風自熄，而眩暈自止。然火甚者多見陰傷，清熱用苦寒，熄風用甘寒，因而在火甚伴陰傷時，一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養(yǎng)陰制熱，另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風之品亦應斟酌加入。

（三）痰（飲）證眩暈痰飲眩暈是眩暈的一大類型，臨床上所見到的病證又可以分為水飲眩暈和痰證眩暈二類。

若水蓄下焦，氣化不行，水氣上沖頭目而見眩暈者，其特征有小便不利，小腹?jié)M，口渴喜飲者，治之用五苓散化氣行水?！督饏T》載五苓散主證時言“有巔疾”，“巔”指頭目，故巔疾包括眩暈在內。若水飲停于中焦，上沖頭目而致眩暈者，其特征有心下逆滿，氣上沖胸，胸悶短氣，治之用苓桂術甘湯溫心脾之陽而消飲。如果水飲在上，局灶性地阻礙頭目，以至于“其人苦冒?！倍鵁o他癥者，則用《金匱》澤瀉湯直搗其穴。五苓散中包含有澤瀉湯，而劉氏在使用苓桂術甘湯時，若見苔白而厚、舌體碩大者，每于方中加入澤瀉一味，亦是用澤瀉湯之意。若陽虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身體振振然動搖，欲擗于地，此證則要用真武湯溫陽利水。其方術、附并用，包含有《近效》術附湯之義。若脾虛不運，化生痰飲，阻礙頭目，致令清陽不升而作眩暈者，則用東垣半夏白術天麻湯。

（四）虛證眩暈臨床上常見有氣虛眩暈、陰血虛眩暈和陽虛眩暈。陽虛眩暈多有水飲作祟，即真武湯所主之證，已如上述。單純血虛者見面色萎黃、舌淡脈細，用四物湯加荊芥穗治之。中氣虛陷而致眩暈者，用補中益氣湯。氣血兩虧者，用八珍湯雙補氣血。若中氣虛而兼有痰飲者，則用半夏白術天麻湯，已如前述。

五、治療失眠的經驗失眠是以病理性的、非人為因素的不能入睡或不能熟睡為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。就臨床所見，失眠可表現(xiàn)為入睡困難，或覺醒過早、醒而不復入睡，或長時間處于或昏或清、欲睡未睡的狀態(tài)，甚者通宵達旦、徹夜不眠，古代稱“不得眠”、“不寐”、“不得臥”、“不得臥寐”等。由于睡眠不足，患者常有相應的伴隨癥狀，如憔悴、委頓、焦慮、頭痛、頭目昏沉、神明不精、記憶力減退等。目前人類生活節(jié)奏緊張，社會及家庭壓力較大，諸如此類，使失眠的發(fā)病率不斷升高。

西藥鎮(zhèn)靜催眠藥雖然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、習慣性和成癮，而且這類藥物往往也有不少副作用甚至毒性，故中醫(yī)藥治療失眠的經驗有很大的現(xiàn)實意義。

人類正常的睡眠由心神所主，神出則寤、入則寐。心血充足，血脈通暢，陰陽平和，則睡眠正常。不過心主睡眠的生理過程不是孤立的，它與其它臟腑有密切的聯(lián)系，其中尤以與肝、脾、腎、胃的關系最為重要。因為肝藏血，血舍魂，人臥則血歸于肝而魂歸其舍，睡眠得安；脾主運化，生化氣血，為心主神明物質基礎的來源。心腎同為少陰，心為君火，腎為真水，心火下達，腎第三卷５５水上潮，心腎相交，共同維持人體的陰陽和諧。而胃直接居于心下，胃氣一有不和即可能影響心神，所以胃氣的平和也是神靜眠安的一方面的條件。

失眠的基本病機是心神出而不入、動而不靜。心主藏神的物質基礎不足則心神不安，出入失常，如氣血陰陽不足則心神雖能入歸其宅，但不能得到養(yǎng)護與斂藏，則不能安靜，可以失眠，這就形成了虛證失眠；若邪氣內擾心宮，甚至阻礙心神入歸之道，則心神游弋于外而不能歸藏靜翕，同樣可以導致失眠，這就形成了實證失眠。就臨床所見，火為失眠的最常見病因，這是因為睡眠本是動轉靜、陽轉陰、開轉翕的過程，需要收斂、需要平靜，是為陰氣用事。而火為躁動、為開散，故體內有火最易導致失眠。實火可以導致失眠，虛火同樣可以導致失眠。火證失眠的一個重要特征是心煩，是火證必見心煩，見心煩必為火證，這是規(guī)律。失眠的另一個主要原因是血虛，這是因為心主血，肝藏血，血屬陰，為神與魂靜居之地。所以清火與養(yǎng)血是治療失眠的兩大方法。實火可瀉，虛火宜補，或兼清瀉。但在具體使用時要分清臟腑病位，火有但在于心者，有在肝膽或在胸膈而及于心者，治之要有針對性。血虛亦有心血虛、肝血虛或心脾兩虛的不同，治之各異。此外，臨床病證是復雜的，虛中有實，實中有虛，純實純虛者僅十之一二，醫(yī)生對此又不可不知。

應該注意的是，除了火熱以外，痰邪也是實證失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。又心為君火，以陽氣用事，如果陽虛有寒，心臟主神的功能不能正常發(fā)揮，也可能導致失眠，此屬陰證失眠，治之當溫養(yǎng)心陽，心陽充盛則神安寐安。

劉氏在臨床對失眠一癥的辨治，主要按如下幾種類型辨證論治：（一）心火亢盛證見失眠、心中煩、脈滑、舌紅苔黃，或急躁易怒，火熱上攻則頭痛頭暈，甚或熱盛動風而見振掉、麻木、偏癱之癥，大便干燥，小便短黃。治之宜清瀉心火，苦寒直折，用黃連解毒湯。兼大便不通者用梔子金花湯，即于黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。兼有血壓高者，于黃連解毒方中加入三草降壓湯。三草者，龍膽草、夏枯草、益母草是也。兼見陰血不足者，轉方用朱砂安神丸。方中用黃連、朱砂清瀉心火，重鎮(zhèn)安神，用當歸、生地養(yǎng)血制火，甘草緩火之急。朱砂臨睡沖服，多可獲覆杯而臥之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。

（二）胸膈郁熱此證以失眠伴見心胸煩悶為特征，由無形邪熱郁于胸膈，擾亂心神所致，《傷寒論》所謂“虛煩不得眠”是也。多見舌紅、苔薄黃或黃膩，脈數(shù)。治之用梔子豉湯清宣郁熱，梔子苦寒清心火而除胸膈間邪熱，佐以豆豉宣而散之。辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃為主癥。梔子豉湯在臨床較少單獨使用，多與其它方劑聯(lián)合運用，或僅于它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神。

（三）陰虛水熱互結熱擾于心，故失眠，伴見心煩，此外由于水熱結于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌紅苔少，脈數(shù)，治之用豬苓湯。方中用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石，利水清熱，導心火于下，由小便而出；阿膠育陰養(yǎng)血而斂火?；鹎尻幊?，故神得安居靜翕，睡眠恢復正常。

第三卷５６（四）心火亢盛腎水不足證見不得臥寐而心中煩，口干口渴，舌紅絳、苔黃，脈數(shù)或脈洪大，此由腎水虧于下、心火亢于上所致。陰虧火旺，故心神不安，不得臥，治之用黃連阿膠湯瀉南補北、清火滋陰。水壯則火熄，心靜則神藏，故睡眠得安。

（五）痰火擾心證見失眠、胸悶、驚悸不安，脈滑，舌紅苔黃膩，此由痰飲阻礙心神入歸之道，以及火擾于心所致，治之宜溫膽湯化痰飲而除熱。使痰飲去除，則陽能入于陰、神能歸其宅，此暗合《內經》半夏秫米湯意。若熱氣甚者則加黃連或再加黃芩，是為黃連溫膽湯或芩連溫膽湯。如果兼有血虛，則用十味溫膽湯治之。

（六）血虛失眠此種類型主要與心、肝、脾三臟有關。以肝血不足為主者用酸棗仁湯，肝血足則魂歸于肝而夜寐得安；如果心脾不足、氣血兩虧，證見失眠、心悸、少氣、疲乏，面色不華，舌淡苔白，脈細弱無力，則用歸脾湯補益心脾，如果心血虛，用天王補心丹。

（七）肝郁脾虛脾虛氣血生化之源不足，則血少不能養(yǎng)神；肝郁則氣機不暢而內生郁火，火擾于心，由此可以導致失眠。證見失眠、煩躁、胸悶、頭暈、脈弦細。此證多見于女性患者。治之用丹梔逍遙散調暢肝氣，補益脾土，兼以清熱。

（八）心陽不足此型在臨床上比較少見，系由心陽虧虛，神明不安所致。張景岳所謂陰寒大制元陽，“陽為陰抑，則神索不安，是以不寐”，正說明了這一機理。戴元禮也提到“陽衰不寐”。證見失眠、驚悸不安、胸悶，脈細，舌質淡、苔白，治之用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。方中桂枝甘草溫養(yǎng)心陽，龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、潛納陽氣，蜀漆（即常山）祛痰，使神能入歸其宅。

劉氏特別指出，治療失眠要注意標本結合的原則。必伏其所主，掌握根本原因，從本治療，治其所起之因，則無有不酣睡者。針對病因治療，則近期效果好而遠期效果亦佳。不過，在治本的同時，醫(yī)者也應該兼治其標，也就是斟酌使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。劉氏在臨床上較多地使用酸棗仁（炒）、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠志等。個人體會到，這類藥物能夠直接作用于心神，引心神入歸其宅，故治療失眠能取得較好的療效。如此標本結合，效果更佳。

此外，就臨床所見，失眠有時只是作為某種疾病的一個癥狀出現(xiàn)的，這時只需治療主要的疾病，而不必刻意治療失眠。待主要疾病痊愈，失眠這一癥狀也多會隨之消失。例如身痛證、瘙癢證等疾病，患者往往因為疼痛或瘙癢而睡眠不安，此時只要治其疼痛或瘙癢即可，痛止、癢罷，則能安眠。

第三卷５７六、治療咳嗽的經驗咳嗽是臨床上較常見的一種病癥，是肺系病變的反應。無論何種病因，只要它侵入了肺系或影響了肺氣，皆可能導致咳嗽?？人苑从撤螝獾纳夏妫蛘哒f是肺氣的不降。但從病理生理的角度來講，咳嗽更是肺氣在病因的影響之下的宣發(fā)反應。一般人都認為肺氣宣發(fā)是單純的生理現(xiàn)象，是宣發(fā)五谷味，宣發(fā)衛(wèi)氣，使之熏膚、充身、澤毛，其實肺氣亦能宣發(fā)進入肺系的邪氣。在論述咳嗽發(fā)生的機理時，人們之所以但言肺氣不降，而不言肺氣宣發(fā)，這或許是為了將病理反應與生理現(xiàn)象區(qū)別開來。邪氣影響于肺，導致肺氣不降，既可以引起咳嗽，又可以引起吼喘，其間的病理區(qū)別是什么？這個問題古人一般未予闡明。其間的區(qū)別就在于：咳嗽是肺氣能夠宣發(fā)，或者說能夠“上逆”，肺氣是宣暢的，故咳；如果肺氣不暢，壅塞于胸中，欲宣發(fā)而不能，欲肅降而不得，這樣就導致了喘的出現(xiàn)。這種病理生理的不同決定了咳嗽與喘治療方法的某些差異：治咳一般要順應肺氣的宣發(fā)，用藥物宣散邪氣，而不能逆其宣發(fā)之勢，一味地降逆止咳，若如此則抑制肺氣，可能閉門留寇，遺人疾患。對喘證的治療要亦宣亦降，調暢肺氣，從而使肺氣得以正常地宣發(fā)和肅降，如此則喘逆可平。

治咳嗽要注意順應肺臟的宣發(fā)之性，這一點是十分重要的。不過，更重要的原則是要消除引起咳嗽的病因。治病必求于本，本就是引起咳嗽的病因：寒者溫而散之，熱者辛涼宣散，濕者芳化之，燥者潤散之，各制其宜。

人體正氣虛弱本不會導致咳嗽，其所以咳嗽者，仍為有邪。惟其有邪，故咳；惟其正氣不足，宣發(fā)無力，故顯示虛咳的特征，遷延不愈。此為虛實夾雜之證。從來咳嗽無單純的補益之法，治虛咳也要于補益之中并用消導，其道理正在于此，如加味救肺飲、參蘇飲、清燥救肺湯等方劑皆是這一原則的體現(xiàn)。

劉氏對咳嗽的辨析十分精細。據(jù)臨床觀察，咳聲表淺者病位淺，咳聲深沉者病位深；干咳者病位多在于上，痰嗽尤其痰量多者病位多在于下；白晝咳多者病位較淺，夜間咳多尤其是夜半咳多者病位較深。病位在上者要注重用辛味發(fā)表藥物辛以散之，病位在下者既要注重透散，同時也要化痰、理氣。

劉氏在臨床上常按如下幾種證型辨治咳嗽：（一）寒傷于肺其病因為外感寒邪，入侵肺系，臨床特征為：有一般的外感寒熱、無汗、鼻塞、流清涕等癥狀，或無此類癥狀，也就是說或有表寒證，或無表寒證。重點在于咳嗽，或兼喘息，痰呈白色，多清稀，口不渴，苔白，脈浮弦或緊，治之用杏蘇散。如果兼有寒飲停于肺中或停于心下者，治之用小青龍湯，可酌情加入杏仁、茯苓、射干等藥；若寒飲郁久化熱，兼見煩躁或口渴，脈滑舌紅苔水者，用張仲景小青龍加石膏湯法治之。

（二）熱傷于肺風熱犯肺而咳者，多見口干咽痛，咯痰不爽，舌苔薄黃，脈浮而數(shù)，或見有發(fā)熱、汗出、頭痛等表熱癥狀，治之用麻杏石甘湯或桑菊飲加減。內熱致咳者，證見干咳少痰，或痰中帶血，煩躁第三卷５８口渴，尿赤便燥。其由木火刑金致咳者，患者急躁易怒，胸脅疼痛，脈寸口浮數(shù)或弦數(shù)，治之用瀉白散加山梔子、黃芩、枇杷葉、浙貝母、全瓜蔞；咽痛者，加射干；痰中帶血者，加白茅根。若痰多稠如米粥者，合千金葦莖湯；如果屬于肝火犯肺者，合黛蛤散治之。

（三）濕傷于肺此種咳嗽臨床所見較多，但人們對它的認識較少，古代雖然也有醫(yī)家論述了濕邪致咳，如《內經》即有濕咳的記載，王綸《明醫(yī)雜著》里有咳嗽“……濕熱則瀉之……”的論述，但作為現(xiàn)代最為完備的中醫(yī)內科臨床著作《實用內科學》里雖然有痰濕咳嗽的證型，但偏重于論痰，而略于論述濕邪咳嗽。此型咳嗽的特點是咳嗽痰多，胸悶不饑，或見泛惡、咽痛，或見午后發(fā)熱，口不渴，面色淡黃，脈弦細而濡，舌苔白膩而厚。其中舌苔對于辨證具有非常重要的意義，但見舌苔白膩而厚，無論病程新久，亦無論脈象如何，即可投以甘露消毒丹。如果濕重者，可以合三仁湯使用。關于甘露消毒丹，王孟英《溫熱經緯》講到其使用指征：“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白或厚膩或干黃者，是暑溫熱疫之邪尚在氣分，悉以此湯治之立效；并主水土不服諸病?！边@一段論述足以說明舌象于此湯應用的重要性。劉氏用甘露消毒丹治療濕熱咳嗽的經驗足補前人之未備。如果屬于內傷久咳，證見痰多色白、胸悶納差、倦怠疲乏者，可用二陳湯加減治之。

（四）燥傷于肺其臨床表現(xiàn)特征為發(fā)熱微惡風寒，頭痛，口渴，咽干，鼻燥，咳嗽少痰或干咳，尿少而黃，舌尖邊紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)、右脈大，治之用桑杏湯。如果干咳無痰或少痰而燥，甚或痰中帶血，喘息氣急，胸脅疼痛，少氣乏力，則用清燥救肺湯。

七、治療肢體疼痛的經驗肢體疼痛是以四肢和軀體肌肉或骨節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。由于胸腹疼痛和頭痛在辨證論治方面有其特殊性，故一般將它們分開來論述。肢體疼痛在不少的書本中稱之為“痹證”，但痹證的外延比較大，包括“五體痹”、“五臟痹”等十分廣泛的內容。而肢體疼痛僅指軀體肌肉或骨節(jié)疼痛者而言，這一名稱一目了然，在目前來說是最為合適的。

此證較多地見于現(xiàn)代醫(yī)學所稱的風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性神經炎、椎管狹窄、脊髓空洞癥，婦科因盆腔炎引起的腰腿疼痛也屬于這種病癥的范疇。

疼痛發(fā)生的基本機理有二條：一者病因作用于機體，損傷人體皮、肉、筋、經、骨、脈等正常組織，導致局部血瘀絡阻，故痛，如火熱燒灼、外傷打擊等所引起的疼痛皆屬于這種情況。一者人體正常組織缺乏營養(yǎng)，如人體氣血虛弱，或某種因素使營養(yǎng)物質不能流通達到患處等，故痛。

傳統(tǒng)以“不通則痛”解釋一切疼痛的病機，略嫌片面。

劉氏認為，肢體疼痛表現(xiàn)在皮肉筋骨，是“外癥”，一般不屬臟腑病變的癥狀，故《傷寒論》以肢體疼痛作為表證的一個癥狀，所以治療肢體疼痛宜用發(fā)散方法或兼用發(fā)散方法。用發(fā)散法是為了因勢利導，就近祛邪外出，也可以將所用藥物的作用引導到體表，直接作用于病所。

根據(jù)臨床觀察，疼痛的某些特點對于臨床辨證有較重要的意義，如疼痛時作時止是虛，持第三卷５９續(xù)無休止是實；痛喜溫喜按者多屬虛屬寒，喜冷拒按者多屬熱屬實；疼痛白天重者其病多在氣分，夜間重者多在血分。風則傷上，故痛偏重于上者為風氣勝；濕則傷下，故疼痛偏重于下者為濕氣勝。新病多由寒傷，久病多夾瘀熱。痛甚者寒勝，痛處不移；痛而沉重者濕勝；痛處游行轉移者風勝。久病入絡，疼痛日久者隱含有絡脈瘀阻的病機。當然，此為一般規(guī)律，臨床病情有常有變，辨證時不可拘泥，要在脈證合參，全面分析。

以病因而論，目前臨床所見的身體疼痛病證屬濕熱所致者十占七八，遠遠高于其它病因所致者。這種比例與古代不同，醫(yī)生對此要予以重視。究其原因，可能與古今運氣不同以及今日人們飲食結構的改變有密切的關系。

臨證時，劉氏常按如下類型辨治肢體疼痛病證：（一）寒濕疼痛肢體肌肉疼痛劇烈，甚則如刀割，如針刺，遇寒痛劇，得熱痛減，痛處固定不移，日輕夜重，關節(jié)活動受限，屈伸困難，常有冷感，痛處一般不紅不腫，治之用烏頭桂枝湯。此方之用，當遵仲景古法，用蜜煎烏頭，則較安全。如果寒勝陽微，演變成為陽虛寒濕證，證見形寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脈沉弱，面色淡白無華，則轉方用附子湯或真武湯治之。

（二）濕熱疼痛劉氏將此證分為濕熱實證和濕熱虛證，濕熱實證又依據(jù)濕與熱的多少而分為濕重型和熱重型。濕重型癥見腰腿疼痛沉重、發(fā)脹，或見浮腫，活動受限，大便粘滯不爽，小便黃濁不利，舌苔黃膩而厚，舌質紅，脈見弦滑或滑數(shù)。女性患者見帶下量多，色黃味大?？傊?，此型病癥患者形氣具實。治之用加味蒼柏散清熱去濕，疏風散邪，理氣活血。此型病癥的病機中有濕阻氣滯的病變，主要表現(xiàn)在下肢沉重和發(fā)脹，故加味蒼柏散中有檳榔等理氣祛濕。

熱重型癥見關節(jié)疼痛、紅腫，遇涼痛減，或見午后發(fā)熱，口渴喜飲，尿赤便結，舌紅苔黃，脈數(shù)。如果汗出、口渴、脈洪大而數(shù)，熱氣偏盛于外而濕邪較少者，治之用《金匱要略》白虎加術湯；如果濕熱偏重于里者，用吳鞠通加減木防己湯。加減木防己湯清熱之中重于利濕，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿滲濕、宣降水濕，用桂枝通太陽之氣而行水、宣痹止痛，用石膏清熱。劉氏后來用此方時常加海桐皮、石見穿、絲瓜絡、薟草、晚蠶砂等增強祛濕通絡止痛的效果。

濕熱虛證見腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少氣，或見下肢浮腫，小便赤澀，舌苔黃膩、舌質紅，脈弦細而滑。女性患者尚可見白帶量多。氣血皆虛，故見麻木、疲乏、少氣、脈細等虛弱之象?？傊诵筒∽C，患者形氣皆虛，故治之宜用當歸拈痛湯祛濕清熱、補益氣血、蠲痹止痛。

上述三型，若濕熱之邪痹阻氣血既久，可能因壅郁而化生熱毒，證見關節(jié)紅腫熱痛，脈滑數(shù)，舌質紅絳，宜于主治方中加入清熱解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；熱盛者加膽草；血熱者加牡丹皮、紫草。

（三）風濕疼痛由于風氣偏勝，故疼痛以身體上部為重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有頭項疼痛，舌苔白，脈濡第三卷６０緩。治之用防風通氣湯，亦作“羌活勝濕湯”。如果癥見身體疼痛、微腫，汗出惡風，屬于風濕所傷而兼表氣不固，劉氏用《金匱要略》防己黃芪湯治療。

（四）虛證疼痛此為氣血虛弱，身體失于營養(yǎng)，故痛。其癥肢體疼痛、酸軟，其勢較緩，兼見面色不華，虛弱，短氣，乏力，舌淡苔白，脈沉遲、細弱。輕者治之可用《傷寒論》桂枝新加湯，方用桂枝湯調和營衛(wèi)、生化氣血、疏通表氣。氣血虛弱較重者，用八珍湯益氣養(yǎng)血。外有風濕、里兼氣血不足者，用獨活寄生湯攻補兼施。腎虛者，用六味地黃丸或濟生青娥丸化裁治療。

（五）絡阻疼痛痛如針刺，痛處固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌膚甲錯，脈澀舌暗。是為病邪已入于絡脈，血絡瘀阻不通，治之宜活血通絡止痛，用仙方活命飲治療。此方本為外科治療瘡癰之方，效果甚好，故名曰“仙方活命飲”，移治肢體疼痛之屬于久病入絡者，療效甚佳。

（六）肝氣疼痛肝膽稟東方風木之氣，其性喜舒展條達而惡抑郁，抑郁不舒則致病。肝膽之氣抑郁導致肢體疼痛的機理是：肝膽之氣主疏泄，疏泄正常則氣血流暢，反之則氣血郁滯，故肝膽之氣抑郁能導致肢體疼痛。此外，肝為將軍之官，其性喜舒展條達而惡抑郁，郁則求伸，故其氣郁勃之時也必然伴發(fā)肝氣攻沖，攻沖于肢體則作痛，攻沖于何處則何處出現(xiàn)疼痛。肝膽稟東方風木之氣，故其為痛也，必然具有游行走竄的特點，俗曰“肝氣竄”者是也。其氣郁而熱不甚者，用《傷寒論》柴胡桂枝湯治之?！秱摗吩挠浭鲈摲阶C有“肢節(jié)煩疼”一癥，是由太少之氣兩郁所致。

一般臨床所見，本證尚有手足麻木、項背強痛，或伴有肝膽之氣不舒的里證。如果郁熱甚者，又當重點清其郁熱。

至若隨癥加減，按照劉氏的經驗，項痛者加葛根，肩背痛者加片姜黃、羌活，腰背痛者選加桑寄生、續(xù)斷、杜仲，上肢痛者加桂枝、嫩桑枝，尻骶痛者加小茴香、黑白丑，下肢痛者加牛膝。

諸痛而屬于血瘀絡阻者，皆可酌加乳香、沒藥。

八、治療水腫的經驗水腫是人體水液代謝障礙，多余水液潴留于體內，并以四肢、頭面、腹背甚至全身皮膚浮腫為主要臨床特征的一類病證。本病多見于西醫(yī)稱的急、慢性腎小球腎炎，腎功能不全，充血性心力衰竭，內分泌失調等病。

水腫與水證的關系：水腫屬于水證的一種，乃停留之水外泛于肌膚、形于體表所致。停留之水在于身體內部而未形于外表者，是水證而不是水腫。水腫與水證的病因病機大體一致。

人體水液的運行有賴于臟腑的氣化，其中以肺氣的通調、脾氣的轉輸運布、腎氣的蒸騰和開闔、膀胱的藏瀉、三焦的疏利等關系最為密切。劉氏說，水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺；水畏于土，其制在脾。然心臟為人體君火，與腎中命火相通，能與命火一起鎮(zhèn)伏陰水；而心主血脈，血脈流通有助于水液代謝，故心臟在人體水液運行中亦起到重要的作用。臨床上由第三卷６１心臟疾病引起的水腫比較常見，治心是治療水腫的重要途徑之一?？傊?，諸臟腑氣化正常，則水液在人體升、降、浮、沉，出入有常，則無水腫出現(xiàn)。若臟腑氣化失常，則水液在人體潴留，其外泛于肌膚者即形成水腫。

水腫病邪實而正不虛者有三種治法，即發(fā)汗、利尿和通下，也就是《內經》所說的“開鬼門、潔凈腑，去菀陳?！?。正氣虛者，要用攻補兼施的原則，既補其正，且去其水。腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)其汗。因為腰以上腫，多因風寒濕邪侵于肌表，閉郁肺氣，水液停留而成，故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅，使在外之水以汗液的形式排出。腰以下腫有虛有實，虛者多因脾腎陽氣不足，不能運布化氣行水所致。實者多因三焦失于疏利，水液停留于下，故當利小便或通腑瀉水。劉氏強調指出，治本證，必須使水有出路，水液平常的出路是尿路和毛竅，故發(fā)汗和利小便是治療水腫的兩大法門。

劉氏在臨床上常按如下幾種類型辨治水腫?。海ㄒ唬╋L水此證由外感風邪所致，風邪襲表，肺氣失宣，通調失職，水氣不行，外泛于肺之合，故見浮腫。臨床特征為浮腫以身半以上為甚，汗出惡風，口不渴，身無大熱，脈浮，舌苔白。其虛者，脈浮軟而身重，惡風寒比較突出，治之用《金匱》防己黃芪湯疏風益衛(wèi)、健脾利水。其實者，脈浮數(shù)有力，身體疼痛，舌紅，或兼咳喘，治之用越婢湯或越婢加術湯疏風清熱，宣肺利水。

（二）皮水皮水是由于脾虛不能運化水濕，水液停留，外泛于肌膚所致。因為病是起于內而不是受邪于外，故無惡風、汗出、身體疼痛等癥，此為與風水的鑒別點。其臨床特征為頭面四肢浮腫，下肢水腫明顯，按之沒指，身體倦怠，少氣乏力。身半以上腫明顯或脈浮者，其病勢偏向于表，仍用越婢加術湯；身半以下腫明顯，脈沉緩者，病勢偏向于里，可用防己茯苓湯（防己、黃芪、桂枝、茯苓、甘草）治之。

以上二證的治療主用發(fā)散，屬于“開鬼門”方法。目前臨床上，有些醫(yī)生只知利水，而對此一古法多有忽略，這是令人遺憾的。

（三）三焦或膀胱氣化不利此種類型的臨床特征是水腫而見一派邪實之癥，如口渴、煩躁、喘息、腹?jié)M、尿少、舌紅、脈數(shù)或沉滑等，為膀胱與三焦氣化不利所致，治之用《傷寒論》五苓散化氣利水。五苓散既能化膀胱之氣，也能疏利三焦，可以作為一般水腫的通用治法。如果脈沉有力，小便不利，大便燥結者，相當于古人所說的里證陽水，可用《傷寒論》牡蠣澤瀉散（牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻）清熱逐水，或用疏鑿飲子（椒目、赤小豆、檳榔、商陸、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、澤瀉）外散內利。如果患者形氣稍差，或年老體弱，則用茯苓導水湯（澤瀉、茯苓、桑白皮、木香、砂仁、陳皮、白術、蘇葉、大腹皮、麥冬、檳榔）較好。此一證的治療主用疏利。

（四）脾腎虛弱氣化失司如果其人大便溏薄、畏寒氣怯、肢冷不溫、舌淡不渴、脈沉而軟，用補中益氣湯或實脾飲（白第三卷６２術、茯苓、木香、木瓜、附子、檳榔、草果、干姜、炙甘草）。如果脈沉、面色黧黑、小便不利、心悸、頭眩、其背惡寒，可用真武湯治之。如果尺脈沉遲或細小、小便不利、或夜尿相對較多、腰酸腳弱，用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸治療。此一證的治療主用補益，但由于畢竟為水腫之證，故雖為臟腑功能虛弱所致，也屬虛實夾雜，在補益的同時，仍然應當利水以治其標。

劉氏的臨證經驗認為，對臨床上常見的水腫大證邪盛正虛的病情，用補藥水氣不去，用攻逐正氣不支，攻補兩難者，用自制“白玉消脹湯”（方藥

組成：茯苓、玉米須、白茅根、抽葫蘆、冬瓜皮、大腹皮、益母草、車前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫菀、枳殼）效果頗佳。

再有一種水腫，水氣內停與陰虛同時并見，臨床表現(xiàn)兼有出血、五心煩熱、舌紅少苔、脈細而數(shù)等，治之宜育陰清熱與利水同用，可從《傷寒論》豬苓湯取法。如果為肝硬化腹水水腫者，用自制柴胡鱉甲湯化裁（方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，用土元、茜草活血通絡，配合鱉甲、牡蠣軟堅，少用柴胡疏肝理氣，并引諸藥入于肝），有良好療效。

名案評析

一、消渴案趙某某，女，２８歲，北京人。１９９２年２月１９日初診。

口喝多飲，旋飲旋消，飲一溲一，小便色清。每日飲量在３壺（１壺約２０００ｍｌ）以上，夜間亦飲１壺，以致夜不能寐，精神委頓。病已二載，多方治療罔效。西醫(yī)診斷為尿崩癥。伴有納差、消瘦、心中煩熱、手足心熱、面赤而熱。脈弦細而數(shù)，舌質紅，苔白微膩。此中醫(yī)所謂消渴證者也。始辨證為陽明胃熱、氣津兩傷，投白虎加人參湯，飲、溲如故；繼而辨證為腎氣虛衰、氣化無權，投八味地黃丸，未效。細思此證雖口渴多飲，飲水能消，煩熱面赤，舌紅脈數(shù)，法當有熱，然熱則消谷，今患者反納谷減退，此非單純熱證所可解釋者。小便色清，舌苔白膩，是寒氣之現(xiàn)象。寒熱錯雜而消渴者，當用烏梅丸治之：烏梅１５克、黨參１２克、當歸１２克、黃連６克、黃柏６克、川椒１０克、干姜１０克、細辛５克、桂枝１０克、附子１０克、炒棗仁１５克。以苦酒一大盅，兌適量水煎藥。７劑。每日１劑。

１９９２年２月２６日再診：服藥７劑，口渴大減，尿量相應減少，睡眠亦隨之轉安。效不更方，續(xù)進７劑。

此后復診，仍以本方加減出入，共服藥４０余劑，病情完全控制。

〔評析〕尿崩癥為現(xiàn)代醫(yī)學病名，以口渴多飲、尿量特多為臨床特征，故屬于中醫(yī)消渴的范圍。本案中醫(yī)診斷并不困難，其難處在于辨證。初以口渴多飲為辨證重心，因兼見心中煩熱、面赤而熱、手足心熱、舌紅脈數(shù)，辨為陽明胃熱、氣陰兩傷之證，但投以白虎加人參湯不效。后以尿量特多為辨證重心，因其飲一溲一、小便清長，辨為下焦腎陽虛衰、氣化無權所致，改投《金匱》腎氣丸，仍不效。前者從實熱論治，后者從虛寒論治，均未能取效，看來本案病情并不單純。

按口渴之因，葉天士說：“渴者里熱也，津液為熱所耗，故令渴也?！钡珶嶙C口渴飲水，其小便必然不多，今小便反多，而且清長，可知此非單純里熱所致。而且，胃中有熱，應當消谷，今反納食減第三卷６３退，亦知也非單純胃熱之故。再說，本案小便量多，飲一溲一，且尿色清長，又見舌苔白膩，此又為里寒之征。由此看來，本案辨證應當屬寒熱錯雜、上熱下寒之證。《傷寒論》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，……?！惫时景缚曙嬇c厥陰病之消渴同理，遂改用烏梅丸主治，并以此方出入加減，服藥４０余劑，果愈。

本案治療經過，雖然有曲折之處，但取法用方，皆不離仲景之說。劉氏熟諳仲景學說，并活學活用，其學驗之豐，已見一斑。

二、失眠案尹某某，女，４６歲，河北固安人。１９９１年１１月４日初診。

主訴：失眠伴頭眩、心煩半年。

患者近半年來失眠少寐，或入睡困難，或夜半覺醒、醒后不能入睡，反復顛倒以待天明。伴見胸悶、頭眩、心煩、倦怠、少氣等癥。脈沉弦細，苔薄黃，舌邊尖紅。

此證肝郁內熱，治之當疏解肝經郁熱，兼以養(yǎng)血健脾，用丹梔逍遙散加減：丹皮１０克、梔子１０克、白芍１５克、柴胡１２克、當歸１５克、茯苓１０克、白術１０克、炙草６克、生姜２克、薄荷２克。７劑，每日１劑，水煎服。

１９９１年１１月１１日再診：藥后胸悶、頭眩、心煩諸癥明顯減輕，睡眠大有進步。舌脈如前，守上方加炒棗仁３０克、夜交藤１５克，以養(yǎng)心安神。７劑。

１９９１年１１月１８日三診：藥后已能熟睡，胸悶、頭眩等癥若失。刻下唯覺少氣，身體疲乏，脈細苔白，轉方用小劑補中益氣湯加酸棗仁、茯神以鞏固療效。

〔評析〕失眠一癥，一般多從心論治。以心屬火臟，主血藏神，為其主論依據(jù)，認為血虛者神不藏，火甚者神不安。此論雖無不妥，但劉氏認為，肝藏血，血舍魂，人臥則血歸于肝而魂歸于舍，因而睡眠得安。本案辨治所以不從養(yǎng)心安神著手，因其心神不安，正是緣于魂不歸舍所致之故，故從肝論治。由于血虛而肝氣郁，以致魂不歸舍而使心神不藏。其辨證要點，在于患者心煩、胸悶、頭眩、脈象弦細等脈癥，故用逍遙散養(yǎng)血疏肝，以解肝氣之郁，使魂歸其舍而心神以藏。但患者又見舌紅、苔黃，表明肝氣郁滯已有化熱之勢，故又加丹皮、梔子以氣血兩清，更有助于魂歸神安之效。丹梔逍遙散是劉氏臨證常用的方劑之一，其運用時多重用歸、芍以養(yǎng)陰血，認為血足則肝郁易解，血足則夜臥魂歸于肝、神安于心。至若生姜、薄荷，則用量甚小，旨在解郁而不在于發(fā)散?？傊景钢委煆母沃?，解郁著手，待肝郁漸解，胸悶、心煩、頭眩緩減，再議加養(yǎng)心安神之品，以增強安神之功效。

三、心悸案蔡某某，女，５０歲，北京人。１９９１年１１月８日初診。

主訴：心悸、胸悶２月。

患者２月前因工作繁忙，生活緊張，壓力較大，逐漸出現(xiàn)心悸、胸悶、短氣倦怠、夜不能寐。

隱忍月余，諸癥又有加重，服中成藥如生脈飲、朱砂安神丸之類雖得小效，而停藥后諸癥更重。

二便正常，飲食略減，余無它癥。查患者語聲低弱，舌質淡紅，苔薄而白，脈細弱而結。心電圖第三卷６４提示：頻發(fā)室性早搏。證屬心脾兩虛、氣血不足。治之當益氣養(yǎng)血，培補心脾，用歸脾湯加減：生曬參１０克（另煎兌服）、白術１０克、炙黃芪１２克、當歸１５克、炙甘草１０克、茯苓１５克、遠志１０克、酸棗仁３０克、龍眼肉１０克、木香５克、生姜５克、大棗１２枚。７劑，每日１劑，水煎服。

１９９１年１１月１５日再診：服藥７劑，諸癥大減，夜得安睡。脈猶見結象，舌苔薄白。氣血漸充。守前方續(xù)進７劑。此后仍以歸脾湯出入加減，服至月余，諸癥消失，脈律恢復正常。

〔評析〕本案經心電圖檢查提示為頻發(fā)室性早搏，臨床以心悸為主要癥狀。心悸辨證有虛有實和虛實夾雜者，但本案兼有短氣倦怠、語聲低弱、納食減少、舌淡苔白、脈象細弱等脈癥，皆是一派虛象。至于胸悶、脈結，亦系心氣虛弱，運行鼓動無力之故。綜觀全部脈癥的發(fā)生機理，由于患者年屆半百，正氣漸虛，又近來勞心過度，耗傷氣血，以致血不養(yǎng)心而心悸，氣運無力而脈結，故診為氣血兩虛、心脾不足之證。劉氏診治心臟疾病雖然以苓桂劑為常用，但本案不夾水飲，故不用之。因而遵循據(jù)證立法，依法選方，按方遣藥的原則，擬益氣養(yǎng)血、培補心脾，用歸脾湯原方主治。本案的用藥特點，補氣重于養(yǎng)血，尤其是重用炙甘草，取炙甘草湯之意，以其益氣復脈。由于方證合拍，故取得明顯療效。

四、身痛案張某某，男，４０歲，河南人。１９９２年１月１０日初診。

主訴：身體痛楚不舒近３月。

患者全身肌肉、骨節(jié)煩疼，時自汗出，汗出則痛減體輕。然不越日而煩疼又作，時時頭眩，晨起口苦，情懷不暢，落落寡歡。偶爾亦有手指發(fā)麻及項強、肩痛等癥。苔白，脈弦細。此屬太陽少陽同病，營衛(wèi)不利，樞機不暢。治之宜調和營衛(wèi)，和解少陽，宣暢經氣，用柴胡桂枝湯原方：柴胡２０克、黃芩１０克、桂枝１２克、白芍１２克、半夏１５克、生姜１５克、黨參１０克、甘草１０克、大棗７枚。７劑，水煎服，每日１劑。

１９９２年１月１７日復診：患者訴服藥后諸癥若失?？滔屡加蓄^眩，余無它癥。苔白而脈弦。

太少之氣已和，守上方小制其劑，續(xù)服５劑以竟功。

〔評析〕劉氏擅用柴胡劑，柴胡桂枝湯是他臨床常用的方劑之一。運用這一方劑，關鍵在于要抓住患者同時具備太陽營衛(wèi)不和與少陽樞機不利兩個方面的癥狀，但見二三癥即可，不必悉具。太陽見癥，則以身體肌肉、皮膚癥狀為主，如惡寒、發(fā)熱、汗出、肢節(jié)疼煩、手足發(fā)麻等，屬于外癥；如果癥狀出現(xiàn)在太陽經脈所過之處則其診斷更加明確。少陽癥狀則以口苦、頭眩、情緒默默不欲飲食、上腹部支結為主，屬于半表半里癥狀。本例癥狀與此相符，故投是方而獲效。

這種證型臨床比較多見，據(jù)整理者觀察，它與肝膽系疾病（如慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥等）有很大的關系。只要具備上述臨床特征，投柴胡桂枝湯，隨證加減，無不效者。在用藥劑量上，劉氏強調柴胡必須重用，以充分發(fā)揮其疏解少陽樞機之能。柴胡與黃芩的比例一般為２∶１。半夏與生姜的用量也不宜過小，一般應用１２～１５克。因為此二物辛散開結，能助柴胡疏解少陽，助桂枝宣表。

第三卷６５醫(yī)論醫(yī)話

一、六經論六經是《傷寒論》學說中的一個基本概念。六經是什么？從古至今，人們對這個最根本的問題認識很不一致，爭論不休。人們所爭論的最主要的問題是六經實質與經絡的關系問題。

劉氏認為，六經指的就是三陰三陽經絡。在命名上，六經也沿用了三陰三陽經絡的名稱。六經是物質性的，而并不是某些學者所說的是觀念性的，亦非僅僅是辨證的綱領。劉氏說：為了說明這個問題，就有必要追尋張仲景《傷寒論》三陰三陽（即六經）所指者何。我們知道，六經辨證并非張仲景創(chuàng)造，六經辨證以《內經》為源，張仲景在《內經》的基礎上，對這種辨證方法作了極大的發(fā)展和較大的完善?！端貑枴嵴摗妨洷孀C顯然就是外感熱病的經絡辨證?！皞蝗眨揸柺苤?，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈夾鼻絡于目，……三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳……三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已?！睆倪@里可以清楚看出，六經辨證從一開始就是外感熱病的經絡辨證。《傷寒論》繼承了這一點。《傷寒論》論述道：“尺寸俱浮者，太陽受病也，……以其脈連風府，故頭項痛，腰脊強。……”有人以為《傷寒論》中只提了“太陽”、“陽明”、“少陽”等三陰三陽名稱，而未明確指出“太陽經”、“陽明經”、“少陽經”等三陰三陽經絡，因而據(jù)此否認《傷寒論》三陰三陽是經絡。其實，無論何時，三陰三陽經脈皆可簡稱“太陽”、“陽明”……“厥陰”，從古到今，此皆是應用慣例。讀者不能因其省略了“經”字而斷定其不是經絡。由此可見，從張仲景本人原意來說，《傷寒論》三陰三陽就是指經絡，“太陽病”、“陽明病”等三陰三陽病就是指太陽經絡、陽明經絡等受病。

張仲景生于東漢，他自然地要受那個時期哲學思想及自然科學思想的影響。在那一時期，醫(yī)學家普遍認為人體主要就是由臟腑經絡所組成，他們對疾病的理解也大都從臟腑經絡病變去認識。這些都是中醫(yī)學的基礎知識，張仲景不能舍此而求諸它。仲景書中，有關經絡的記載歷歷皆是，如“經絡腑輸，陰陽會通”，“針足陽明，使經不傳則愈”，“以太陽隨經，瘀熱在里故也”等，就是有力的證明。正如日本人丹波元堅說：“陰陽五行，漢儒好談之；五臟六腑，經絡流注，《史記·扁倉傳》間及于此，《漢志》亦多載其書目，仲景生于漢末，何獨摒去？！”有人提出《傷寒論》“六病”的說法，這種提法也是意欲否定六經的經絡實質。六病為何部的病變？它們不可能僅僅是觀念上的東西，而必定是身體一定部位的病變。如太陽病就是太陽經脈以及與之相關的臟腑在功能和實質上的病變，陽明病就是陽明經脈以及與之相關的臟腑在功能和實質上的病變。外感熱病（甚至內傷雜?。┢渌员憩F(xiàn)出六種基本病型，這是因為疾病是發(fā)生在三陰三陽經脈及其臟腑之上；三陰三陽經絡及其臟腑在部位和功能上的差別就決定了互不相同的、各有特征的六種基本病證。如果我們承認經絡，承認經絡與臟腑之間的聯(lián)系，則不可避免地要承認六經的經絡實質。

六經辨證是以經絡概臟腑，以六經為名稱，也就是說，六經辨證不僅僅是經絡辨證，它自然含有臟腑辨證的內容。這正如臟腑辨證自然包含有經絡辨證的內容一樣。人體是一個有機第三卷６６整體，在功能和結構上都密不可分。我們不能因為六經病涉及到了較為廣泛的病變就說六經非經絡，也不能說六經就是所有這些病變所涉及到了的器官和組織。這正如臟腑病變往往不可避免地要涉及到相關的經絡病變，我們不能因此說臟腑也是經絡或說臟腑也包括經絡一樣。

“太陽”、“太陽病”，“陽明”、“陽明病”等是名稱，是符號。名稱和符號要求簡潔，往往不可能包羅萬象。臟腑辨證主要用于內傷雜病辨證，這是因為內傷雜病主要是內因和不內外因致病，其病可以由內而發(fā)。而外感熱病極大多數(shù)是由外而發(fā)，病變由表及里，由經絡而臟腑，其病變初期甚至中期皆以經脈病變?yōu)槠渲饕卣鳎释飧袩岵∮昧洷孀C是有其充分道理的。這一點或許正好能夠解釋《內經》作者及張仲景何以用六經辨外感熱病的理由。當外感疾病發(fā)展到以臟腑病變?yōu)橹鲿r，六經辨證也就由經絡辨證為主轉變?yōu)榕K腑辨證為主。

當然，今人對古人不能求全責備，不能要求張仲景發(fā)展建立起來的六經辨證能夠完全反映外感病中所有的經絡病變。另一方面，外感疾病有它自身發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，我們也不可能要求外感熱病皆以經絡病變?yōu)橹?，只侵犯經絡而不及其它。不論是過去還是現(xiàn)在，在《傷寒論》研究中都存在著一種方法上的錯誤，這就是有些研究者不能客觀地、歷史地看待《傷寒論》，不愿或不能承認張仲景理論的時代局限，以為《傷寒論》的一切都是頂峰級的，是絕對真理，因而總在《傷寒論》中尋求現(xiàn)代標準的完美。在六經問題上也是如此。其結果是，當沒有一種解釋是圓滿的時候，研究者要么陷入深深的困惑，要么求助于和稀泥式的圓滑?，F(xiàn)在應該是對這個問題進行反思的時候了。

認識六經經絡實質，這不僅是尊重醫(yī)學歷史，還歷史本來面目，而且也有其理論意義和臨床意義，其最為主要者有如下兩點：其一，有助于認識六經病的臨床表現(xiàn)。太陽病頭項強痛，陽明病鼻干、口燥、面垢；少陽病目赤、耳聾、胸脅苦滿；太陰病腹?jié)M；少陰病咽痛等，這都是相應經絡病變的反映。

其二，有助于認識六經病的動態(tài)變化和整體聯(lián)系。如太陽之經證病有營衛(wèi)不和、有營弱衛(wèi)強之中風與營郁衛(wèi)閉之傷寒，由于經脈內屬膀胱，故而經病不解，又有經病入腑，太陽腑證出現(xiàn)的可能，包括氣化不利之蓄水和熱與血結之蓄血。這種以太陽經腑為基礎的表里內外與營衛(wèi)氣血的病理變化，看來變化多端，難于辨認，但如果從經脈的聯(lián)系來看，又是十分清晰的。太陽經脈不僅下連其腑膀胱，又內連于少陰之腎，形成了膀胱與腎相表里的特殊關系。以是之故，在太陽病時，如果少陰腎氣先拔，太陽之邪便可直陷少陰。太少兩感證的形成也是有太少經脈的連系作為內在依據(jù)的。少陰病陽復太過，至八九日出現(xiàn)一身手足盡熱，便血，這也是由于少陰熱邪循經脈外出于太陽之表的緣故。

二、經方論經方的原始含義是指經驗方，與“效方”、“試效方”同義。經方是臨床醫(yī)生在實踐中通過反復的使用和化裁，尋找到最佳的或較佳的結構，確定其主治病癥，然后予以固定和命名而成。

從這一層意義上講，中醫(yī)所有的方劑（并非所有處方）皆是經方，這是廣義的經方。然經方又有特指，專指張仲景方，這種意義的“經方”實際上是“經典方”的簡稱，現(xiàn)今人們所說的經方大都是這種意義。本文所論經方即指這類方劑。經方的使用歷史在１８００年以上，是中醫(yī)方劑中的精品和“極品”。

第三卷６７經方具有如下這樣一些特點：１藥味精練，配伍巧妙，結構嚴謹：經方大多用藥四五味或七八味，少至一二味亦可成方，在十味以上者較少。然而其方或寒熱并用，或攻補兼施，發(fā)散與收斂同行，升發(fā)與降下結合，君臣佐使，配伍巧妙。很多經方不可輕易拆卸，不可改易，否則效果大大減弱，古人說“古方以不加減為貴”主要是就經方而言。所以說經方的結構有令今人不可思議之處，簡直可以譽之曰“巧奪天工”，如麻杏石甘湯、白虎湯、大承氣湯等，現(xiàn)代藥理藥效學研究皆發(fā)現(xiàn)有這種特性。

２使用指征明確，療效可靠：經方從張仲景書問世至今已１８００年，此間臨床應用不輟，因而也就已經接受了１８００年的實踐檢驗，被證明是療效非常好的方劑。經方的療效好，古往今來，沒有人懷疑這一點。為什么經方的效果好呢？我們認為長期的和反復的臨床檢驗和篩選是問題的主要答案。經方雖然主要是在仲景的著作中與我們見面的，但它們的大多數(shù)在仲景以前就已出現(xiàn)，就已被長期應用，就已經歷過檢驗和改進，其中一部分早被淘汰，到了張仲景，他繼承的已經是比較精華的部分了。我們有理由推測張仲景本人對他所接觸到的方劑又作了大的篩選。張仲景方劑的來源有三：一是來源于仲景的前人，主要是指從書本上得來者，《漢書·藝文志》記載經方１１家計２９５卷，其中有《湯液經》者。后世有不少人如皇甫謐就說過張仲景“論廣《湯液》”，提出《湯液經》是仲景方的主要來源。由于皇甫謐是晉人，距仲景時代不遠，故他的話還是比較可信的。張仲景方劑的第二個來源是他的同時代人，這自然包括他的老師張伯祖?！安┎杀姺健睉摪@一方面的意思。最后仲景在臨床實踐中自然也創(chuàng)制了不少的方劑?！安敝干婕胺秶畯V，而“采”則是依據(jù)一定的標準選擇性地摘取。仲景全書所載方劑是１１３首合２６２首，總計不足４００首，所以從這一層意義上講，在某種程度上說，仲景方是他對他那個時代的方劑進行了篩選后得到的精華。

有一點至今可能仍然令人不很明白，那就是為什么張仲景在《傷寒雜病論·自序》里雖然提到了“《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》以及有可能的《平脈辨證》，而于《漢書·藝文志》載錄的經方家著作卻沒有提及。我們認為其可能的原因主要有三點：其一、是張仲景在宜于簡要而不宜于繁瑣的序文里，他只需將幾種重要的參考著作提出即可，而不會將所參考了的每一本書都在序文里備列；其二、仲景的序文有明顯的漢末魏晉文章的色彩，受其影響，他也只能選擇能夠用二言四言點明的醫(yī)學著作。其三，當時醫(yī)學著作的流行是有局限的，張仲景不可能每書必讀。但無論其序文如何表述，仲景繼承了前人的醫(yī)學經驗，這一點是肯定的。

此外，《傷寒論》方劑在仲景之后還經過了晉太醫(yī)令王叔和的又一次篩選。王叔和在對仲景舊論作搜集整理時，不是有文必錄，有方必錄，而是依據(jù)一個標準，這個標準就是“效果極佳、用之皆驗”者錄入。《傷寒例》有王叔和語：“錄其證候、診脈、聲色，對病真方，有神驗者”可證。

由此可見，仲景書中那些不符合王叔和標準的內容包括方劑，不屬“真方”，難稱“神驗”者，叔和就棄而不錄了。由于叔和是一代名醫(yī)，太醫(yī)令，學驗俱豐，故他的篩選在一定程度上講還是可靠的。所以我們說，王叔和的功績不僅在于他對仲景舊論的搜采，還在于他對仲景方劑的精選。

正因為上述這樣一些原因，故《傷寒論》方劑的療效更日臻完美；而《傷寒論》方之所以較之《金匱》方更為精煉，道理也可能在于此。明人趙開美在刻《傷寒論》序里有這樣一段故事：１５９５年，趙開美家鄉(xiāng)疫病大流行，有一位名叫沈南舫的醫(yī)生“活人甚眾”，趙開美不知他操何術“若斯第三卷６８之神”，問之，沈回答說：我不是探得龍藏秘典、窺見青囊奧旨而達到這樣神奇的水平的，我只不過是對于張仲景的《傷寒論》“窺得一斑二斑”罷了。由此一則故事可見人們于《傷寒論》方的贊譽、信賴和愛好。后世人們對仲景方尤其是《傷寒論》方皆贊不絕口，也是基于其臨床實效，有感而發(fā)，絕非虛言。劉氏曾贊曰：“中醫(yī)書百種，惟有此書真?！保?、適應證廣泛：經方結構嚴謹，設防周密，針對疾病的要害，扼住了較多病證的共性，故其適應癥廣泛，既可以治傷寒，亦可治溫?。患瓤芍瓮飧?，亦可治內傷，這是被歷代臨床醫(yī)生反復驗證了的事實。故古人又說《傷寒》方可醫(yī)百病。經方為中醫(yī)方劑之母，仲景立方法、垂津梁，使用者可以根據(jù)仲景的原則對原方（母方）進行加減化裁，則１１２方何止于１１２方？真正是數(shù)之可十，推之可百；數(shù)之可千，推之可萬；萬之大不可勝數(shù)。如此一來，經方的適應證又得到更大的擴展，從學習的角度來講，學方劑也要從經方開始，這樣才能從源到流，執(zhí)簡馭繁。

當然，經方也有其局限性。如適應證雖然廣泛，但也決不是包羅萬象，有時還必須后世方即所謂時方者作為補充，如此方為全面。

三、論桃核承氣湯與桃核承氣湯證無論表里之邪，只要是熱與血互相搏結下焦而又熱大于瘀的病變，就屬于桃核承氣湯證。

其臨床表現(xiàn)特征是少腹急結，其人如狂；此由瘀熱互結于下焦，氣血瘀滯而不通所致。少腹急結之“急”形容少腹疼痛不可忍耐，而“結”指出了熱與血互結的病理特點，治之宜攻逐下焦血熱瘀結。

桃核承氣湯有桃仁、桂枝、大黃、甘草、芒硝５味藥物，系調胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。大黃苦寒，芒硝咸寒，功能瀉熱破結（瀉熱破瘀）；大黃本可去瘀生新，但力尚不足，故加桃仁活血化瘀，以破瘀血；桂枝下氣、行氣，在本方中意不在解表，而在下氣通陽。通陽即可行陰，理氣即能行血，血行而結散，則病自解。在寒涼藥中酌加溫熱藥，在血分藥中稍配氣分藥，確實有其妙用。

本方大黃四兩，桃仁五十個，攻下之力較大，所以要“溫服五合”，每日服三次，計服一升半，是為峻藥緩服之法。服藥后“當微利”，不令大瀉下。病邪結于下，必須“先食”方能更好地發(fā)揮藥效。

張仲景治療血瘀的方子計有治療干血的大黃蟲丸，治療血熱互結、瘀大于熱的抵當湯，熱大于瘀的桃核承氣湯，治療腸癰而尚未成膿的大黃牡丹皮湯，治療干血著臍、產婦腹痛的下瘀血湯。其中的大黃牡丹皮湯（大黃四兩、牡丹皮一兩、桃仁五個、瓜子半升、芒硝三合）與桃核承氣湯對比，藥物頗為近同。由此可見，桃核承氣湯的作用在于攻下腸中的血熱瘀結。

血瘀的原因很多，以上諸方所治之血瘀皆屬熱與血結。熱與瘀血是兩種不同的病邪，因此，要辨出熱與血的輕重大小。

桃核承氣湯證“少腹急結”，但按之并不硬滿，精神如狂而未發(fā)狂，所以比抵當湯的瘀大于熱自然不同。桃核承氣湯證的脈象沉遲，抵當湯證的脈象沉結；桃核承氣湯證的舌象紅多而紫少，抵當湯證的舌象紫多而紅少。使用桃核承氣湯必須問其大便，如果大便干燥，數(shù)日一行者，用之必效。如果大便不燥，一日一行者，用之須慎。使用桃核承氣湯更須問其小便。張仲景攻逐下焦瘀熱提出“小便自利者，下血乃愈”。他的意思是太陽之邪隨經入腑可形成蓄水和蓄血第三卷６９兩類病變，醫(yī)生應當鑒別清楚。蓄水證小便必定不利，蓄血證則小便必然自利，因此以小便之利與不利而分辨血結與水結。不過，我們從臨床實踐觀察到，在桃核承氣湯證中也能出現(xiàn)小便不利，以下將作敘述。

另外，使用桃核承氣湯攻瀉下焦瘀熱時，必須謹記“其外不解者，尚未可攻”。“外解已，乃可攻之”。此處的“外”是對下焦“里”證而言的，也就是太陽在外之表邪還存在時，應當先發(fā)汗解表。表邪已解，方可攻下。如果下之太早，表邪內陷于里，反使病情復雜化。

桃核承氣湯的臨床應用有很大發(fā)展，劉氏常用以治療如下幾個方面的病證：１疼痛：外傷性頭痛：痛如錐刺，日輕夜重，記憶力減退，伴有眩暈、項背強硬疼痛，如腦震蕩、腦挫傷者。三叉神經痛：面部抽痛，狀如電竄，多發(fā)于左右兩側，疼痛為甚，伴有抽掣，脈象沉滑，舌苔黃，手足煩熱，大便艱澀。小腹作痛：包括婦女痛經、產后惡露不下作痛、少腹瘀血作痛，兼有上沖急迫，心胸不安者。腰腿疼痛：痛而拘攣并兼少腹急結者。

２精神病：辨證屬下焦蓄血者。如他治李姓女，年２０歲，因考試不及格，未能升學，一股郁積之火不得發(fā)泄，閉經不來，少腹時痛，精神煩躁，夜不成寐，呼叫不止；脈來沉弦，舌質絳而苔黃；大便干燥難下，小便黃赤。此證為氣郁生火，而與血瘀相結，濁氣上沖，其病如狂，用桃核承氣湯主治。藥服五劑，大便暢通，夜間得寐，月經來潮，其病得愈。

又如治杜姓少女，年１５歲，因受驚嚇刺激，而精神失常，或哭或笑，狂躁不安，伴見少腹疼痛，月經愆期不潮。切其脈沉滑，視其舌紫暗。此乃血蓄于下，血瘀神亂，氣機逆行之證。疏桃核承氣湯加柴胡、丹皮、赤芍，服藥后經水來潮，少腹痛止，精神隨之而安。

３下焦蓄血兼小便涓滴不下：《類聚方廣義》認為此主治打撲疼痛，不能轉側，二便閉澀者良。若淋家少腹急結，痛連腰腿，莖中疼痛，小便涓滴不通者，非利水劑所能治也（瘀血在于膀胱）。用此方則二便快利，苦痛立除。《傷寒論》言小便利為血證已成，此處言小便不利、涓滴不通而必用桃核承氣湯治之，并不矛盾。因為血與熱結，一般不會影響氣分而致小便不利，但亦有血蓄膀胱，以致使小便不利者。

桃核承氣湯治療范圍甚廣，但主要是針對熱與血瘀相結的病理變化。只要我們抓住熱與血瘀的主證，則天馬行空，而無往不利。若以本方和桂枝茯苓丸交替服用，則可以治療子宮肌瘤??；若與大柴胡合方，則治療闌尾炎頗效；若加用大金錢草、虎杖，還可治療急慢性膽囊炎。

四、論抓主癥主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的、本質的病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病證都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組成。抓主癥方法即依據(jù)疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯雜性心下痞證，其本質病理是中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥。臨床上若見到這樣的現(xiàn)象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標準，也是投方指征。劉氏所謂“主癥是辨證的關鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據(jù)”（《傷寒論十四講》第１３４頁），說的正是這層意義。

抓主癥方法有兩個最主要的特點：其一，抓主癥一般不需作直接的病機（包括病因、病位、第三卷７０病勢、病性）辨析，病機辨析潛在于主癥辨析之中；其二，主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，抓主癥具有“湯證辨證”的特點。

（一）抓主癥的意義主要在于如下三個方面：１實用性強：歷代醫(yī)家雖然總結提出了不少辨證施治方法，但比較起來，其中要數(shù)抓主癥方法最為實用，最為常用，使用最為廣泛。這是因為它使用起來更加具體、更加簡捷、更少教條、更多靈活。

２治病求本：抓主癥方法能使中醫(yī)治病求本的原則得到很好的實現(xiàn)。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺的治標方法。其實抓主癥不僅不是治標，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質的、基本的病變。中醫(yī)對疾病之本質病理的認識主要是通過投方施治，依據(jù)療效進行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽氣郁結證，這便是中醫(yī)認識疾病本質的最主要的、同時也是決定性的方法。歷代醫(yī)生在長期的臨床實踐中，通過這樣的方法，逐漸認識到了眾多病證的本質病理以及反映其本質病理的脈癥，也就是主癥。如我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實結胸的“結胸三癥”，等等，便都是古代醫(yī)生探索并總結出來的。抓住這樣的主癥，實施針對性的治療，這就是治本。

３療效理想：如上所述，抓主癥體現(xiàn)了治病求本的原則，而且一般說來，主癥又總是與最佳的方藥聯(lián)系在一起，所以抓住了主癥就同時選擇到了對證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。劉氏治病的效果極佳，我認為這與他善于抓主癥這一因素是有極大關系的。必須說明的是，抓主癥方法是辨證施治與專病專方兩種方法的有機結合，這當然也是理想療效的保證。

熟記各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基礎，是基本功。劉氏說，要善于抓主癥就要多讀書，多記書。書本中記載著臨床醫(yī)家的寶貴經驗，記載著他們在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的各種病證的主癥。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。

他指出，《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》以及金元四大家和溫病學家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價值，其中的重點內容應該反復學習并牢記于心。他對這些書中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運用自如。

劉氏的抓主癥方法可以總結為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時分析、檢合”這樣一個程序。將這一句話分解開來，也就是說圍繞著患者的主訴，通過四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時與自己記憶中的主癥系統(tǒng)進行對照比較、分析檢驗，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過程中，要求思維要十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經符合某個病證的主癥，就應當立即診斷，迅速處治。這里舉一個典型案例來說明劉氏的抓主癥方法。患者張某，女，４０歲，１９９１年１２月１８日初診?；颊咧髟V上腹部痞滿不舒。這是一個常見癥狀，在很多病證皆可出現(xiàn)，劉氏首先考慮的是半夏瀉心湯證一類的寒熱錯雜痞，故進一步詢問嘔惡、腸鳴、下利等癥。當這些癥狀呈陰性時，劉氏轉而又詢問沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證。患者回答頭目眩暈，胸悶脅脹，但并無心悸、氣沖感覺。從現(xiàn)有的癥狀看來，少陽膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉氏又追問口苦這一少陽病的特異性癥狀，并聯(lián)想到太陽表第三卷７１氣不開的合并病變，進一步詢問項背強痛、四肢疼痛或麻木兩大癥狀。診察結果表明這些癥狀都是陽性的。于是劉氏抓住心下痞結、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，７劑。一周后患者來述，服藥１劑而通體輕快，７劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉氏抓主癥的完整程序。

（二）抓主癥必須注意的問題劉氏指出，必須注意下面三點：１主癥不必悉具：一般說來，書本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實際臨床表現(xiàn)往往是變化的，在多數(shù)情況下都不像書本上記述的那樣完備。這就要求醫(yī)生能夠以少知多，以點見面，依據(jù)少數(shù)的主要脈癥即可作出診斷。劉氏反復強調，《傷寒論》“但見一癥便是，不必悉具”是一個具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時，不可強求全部癥狀的出現(xiàn)，否則就會作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經年，此外并無它癥。劉氏認為這是膽火上炎的反映，是少陽小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而脈浮。劉氏抓住這兩個主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發(fā)汗散水，一劑腫減，再劑腫消。

２芟繁就簡：如果一位患者的癥狀很多，表里上下，紛繁復雜，這時醫(yī)生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫鏡頭”，抓住其中的幾個主要癥狀，依據(jù)這幾個癥狀投方施治。對此，劉氏說，這叫做“于千軍萬馬中取上將之首級”。

３辨別疑似：病證的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身體振振然動搖。我辨為陽虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續(xù)服不唯不效，反增煩躁。劉氏指出，真武湯證陽氣虛衰，水飲泛濫，必見舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當為陽郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸癥大減。劉氏要求我們在抓主癥時要細心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似而誤診。

最后需要指出的是，由于疾病種類繁多，人們對疾病的認識及對疾病主癥系統(tǒng)的掌握都還甚有局限，這就必然限制抓主癥方法的應用。這可以視為抓主癥方法的局限性，需要用其它辨證施治方法來彌補不足。此外，臨床醫(yī)生應該不斷地互相學習、互相交流，以期抓主癥功夫達到更高境界。

經驗方

一、治腎炎方

組成：荊芥６克、防風６克、羌活６克、獨活６克、柴胡６克、前胡６克、枳殼６克、桔梗６克、甘草６克、茯苓１５～３０克、川芎６克、半枝蓮１５克、白花蛇舌草１５克。

功能：疏散風邪，理氣勝濕，清水上源。

第三卷７２主治：各類腎臟疾病所致的尿蛋白癥，中醫(yī)辨證以濕勝為特征者。

用法：每日１劑，水煎，每日服２～３次。

二、柴胡解毒湯

組成：柴胡１２～１５克、黃芩１０克、茵陳１５克、炙甘草６克、土茯苓１５克、草河車１５克、鳳尾草１５克、垂盆草１５克、土元１０克、茜草１０克、白術１０克。

功能：疏肝理氣，清熱利濕，涼血解毒，活血通絡。

主治：各種急慢性病毒性肝炎，中醫(yī)辨證以濕熱阻滯為特征者。

用法：每日１劑，水煎，每日２～３次。

三、苓桂茜紅湯

組成：茯苓３０克、桂枝１２克、白術８克、甘草８克、茜草１０克、紅花１０克。

功能：溫養(yǎng)心陽，溫化水飲，活血化瘀。

主治：各種心臟病出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，中醫(yī)辨證屬于心陽虛弱、水飲不化、絡脈瘀阻者。

用法：每日１劑，水煎服，每日２～３次。

四、治高血壓方

組成：益母草３０克、夏枯草１５克、龍膽草８克、白芍２４克、炙甘草８克。

功能：疏肝清熱，利水活血。

主治：各種高血壓癥，根據(jù)辨證論治原則隨證加味使用。

用法：每日１劑，水煎服，每日２～３次。

（龍瑞敏編）第三卷７３