治學(xué)三部曲
中醫(yī)研究院研究員朱仁康
【作者簡(jiǎn)介】朱仁康(1908～)，江蘇無(wú)錫人。從事中醫(yī)事業(yè)五十余年，于瘡瘍皮膚外科有較高的造詣。
治學(xué)衷中參西，多所創(chuàng)新，著有《中西醫(yī)學(xué)匯綜》、《實(shí)用外科中藥治療學(xué)》、《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》等。
  名師指點(diǎn)下苦練基本功
我出身于一個(gè)小市民家庭，家父是糧店職員。其時(shí)軍閥割據(jù)，戰(zhàn)亂頻仍，兵匪橫行，民不聊生。我家食指浩繁，入不敷出，只能東挪西湊，苦度日月。盡管如此，家父還很注意對(duì)下一代的培養(yǎng)，不惜債臺(tái)高筑，設(shè)法資助我弟兄上學(xué)。我讀完高小后考入中學(xué)，僅讀了一年，因多病而輟讀。
少年時(shí)，我家賃居無(wú)錫南郊。當(dāng)時(shí)外科名醫(yī)章治康氏因避兵亂，由郊區(qū)喬遷來(lái)城區(qū)與我家合居，方圓百里，慕名而米求治者絡(luò)繹不絕。凡貧困患者，章氏非特分文不取，甚至相贈(zèng)藥金，故深得百姓愛(ài)戴。章老先生不但專長(zhǎng)外科，亦熟諧內(nèi)科。余家人有病，經(jīng)其診治，無(wú)不霍然而愈。某年家父因心境不暢，郁火結(jié)聚，腦后發(fā)疽，腫痛日厲。章氏為其遣方用藥，并囑家人宰三年老母雞一只，燉熟與服。初疑不敢從命，章謂此乃以毒攻毒，堅(jiān)議不妨，才放心服用。不久瘡頭收束，頂透膿泄而愈，全家信服。后朝夕相處，與家父交稱莫逆，家父遂有使我兩兄弟從師學(xué)醫(yī)之意。我哥長(zhǎng)余四歲，先從章氏執(zhí)弟子禮，三載學(xué)成，懸壺錫地郊區(qū)行醫(yī)，余全家亦移居相隨。我即從兄長(zhǎng)隨診抄方學(xué)習(xí)，因而亦盡得章氏薪傳之秘。
章氏對(duì)瘡瘍外科有獨(dú)到之處。常慣用蟲(chóng)類藥如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之類，配成秘方丸散，用以內(nèi)消瘡瘍，功效卓著，故能馳名于世。
我學(xué)醫(yī)過(guò)程中，一則從小長(zhǎng)期與名醫(yī)相處，耳濡目染，有所熏陶；再則由于長(zhǎng)兄提攜督促苦練基本功，打下良好基礎(chǔ)。以下談幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。
(一)我讀醫(yī)書(shū)從《湯頭歌訣》及《醫(yī)家四要》啟蒙。初學(xué)時(shí)無(wú)門徑，亦走了一些彎路，單就《湯頭歌訣》來(lái)講，不知背誦了多少遍，還是前記后忘，后來(lái)找到了竅門，把各類方劑經(jīng)過(guò)分析、對(duì)比異同，便能牢下來(lái)。以后再讀《醫(yī)方集解》，深入了解方義，就更牢固了。在讀外科專著方面，由于師承相傳，我最推崇高錦庭《瘍科心得集》一書(shū)。蓋明清兩代在外科史上雖有明顯發(fā)展，外科書(shū)亦不少，但大多陳陳相因，多所雷同，惟此書(shū)一反既往以瘡瘍部位編次的慣例，而首創(chuàng)兩病或三病駢列立論，辨其異同，條分縷析，既便于辨病(現(xiàn)在所謂鑒別診斷)，更有助于辨治。例如「辨附骨疽、附骨痰論」，已能明確地把骨髓炎、骨結(jié)核區(qū)別開(kāi)來(lái)。又如在腦疽論中，首先提出三陷變局，對(duì)全身化膿性感染敗血癥與膿毒癥，已有很好的認(rèn)識(shí)。如是之處皆發(fā)前人所未發(fā)，確實(shí)在中醫(yī)外科史上有很大的貢獻(xiàn)。我對(duì)此書(shū)曾反復(fù)攻讀，受益非淺。體會(huì)到高氏組方用藥，偏重于清熱解毒，畢竟瘡瘍屬于火毒，陽(yáng)證多見(jiàn)，觀其所創(chuàng)新方如清營(yíng)解毒湯、銀花解毒湯、羚羊角散皆屬此類。據(jù)此我認(rèn)為當(dāng)時(shí)高氏是受到溫病學(xué)派衛(wèi)氣營(yíng)血理論的影響所致。
我既以熟讀《瘍科心得集》先入為主外，亦參閱了外科名著，如《外科正宗》、《醫(yī)宗金鑒·外科心法》等，作了摘錄，博采眾長(zhǎng)，從中吸取精華，充實(shí)了師承經(jīng)驗(yàn)之不足。
此外，我接受前人「治外必本之內(nèi)，知其內(nèi)以求其外」及「冶外而不知內(nèi)，非其治也」的教誨，重視學(xué)外科醫(yī)必須熟諸內(nèi)科基礎(chǔ)，為此我先后讀過(guò)《素靈類纂》、《時(shí)病論》、《傷寒來(lái)蘇集》、《溫病條辨》，《本草從新》等書(shū)，為我后來(lái)樹(shù)立整體觀，主張瘡瘍皮膚外科諸癥應(yīng)著重內(nèi)科，打下基礎(chǔ)。
回想起我學(xué)廉的方式，基本上是以師帶徒的方式。我白天協(xié)助長(zhǎng)兄(亦說(shuō)是隨師)應(yīng)診、抄方、配藥，夜晚才有時(shí)間攻讀書(shū)本，因此常夜以繼日，不敢偷懶，曾作「十七而學(xué)論」以自勵(lì)。我深深體會(huì)到，我這樣的學(xué)醫(yī)方式，臨床實(shí)習(xí)與理論知識(shí)緊密結(jié)合，收獲大，進(jìn)步快，缺點(diǎn)是理論基礎(chǔ)差些，不能像在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的那樣系統(tǒng)、扎實(shí)。但目前的學(xué)習(xí)方式，先學(xué)理論，后再臨床實(shí)習(xí)，兩者似有脫節(jié)，而且實(shí)際掌握醫(yī)療技術(shù)就欠缺些。
(二)學(xué)外科與其它科不同，必頹配合外用藥，煉丹制藥乃是一項(xiàng)必須掌握的專門技術(shù)。過(guò)去師徒之間，保守思想嚴(yán)重，向有傳子不傳婿之說(shuō)。靈丹妙藥視為囊中之寶，秘而不宣，雌恐外傳。外科常用紅升、白降二丹，視為不可或缺之品，必須親自動(dòng)手煉制。煉制時(shí)應(yīng)掌握好火候(文火、武火、煉取時(shí)間)，否則，必遭失敗。如煉升丹，火候太過(guò)則丹藥發(fā)黑，棄之無(wú)用；火候不足則丹藥發(fā)黃，功效不著。熬煎膏藥亦如此。熬油溫度在400。C以上，必須滴水成珠，方是火候到的征候，這時(shí)下丹，才能熬成烏黑光亮。這些都要經(jīng)過(guò)親自實(shí)踐，反復(fù)試驗(yàn)，才能制好。有好多外用配方膏、丹、散、水、酒等，都有一套工藝方法、先后次序，功效好壞，上此大有關(guān)系。這些基本功，必須掌握好。
(三)開(kāi)刀技術(shù)，首先要掌握好辨膿法。全靠手指按摸，判斷有膿無(wú)膿，尤以深部膿瘍，辨之又難，尚有似膿非膿、氣腫、血腫，易于誤診，均要經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐方可取得經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)開(kāi)刀，向以小切口為主，辨膿瘍深淺，定切口部位，淺則淺開(kāi)，深則深刺，恰如其分。反之，過(guò)淺則未到膿腔，膿不外泄，過(guò)深則傷筋動(dòng)絡(luò)，甚至大出血。開(kāi)口過(guò)小則膿出不暢，造成蓄膿，膿未成熟而切，及膿成而過(guò)時(shí)不切，均非所宜。此一基本功，亦得打牢，掌握分寸。
由于長(zhǎng)兄的諄諄教導(dǎo)及自己的苦學(xué)多練，用了不到三年的時(shí)間，初步掌握了一般醫(yī)療技術(shù)。為了減輕長(zhǎng)兄挑起全家生計(jì)的重?fù)?dān)，我開(kāi)始自立門戶，離開(kāi)長(zhǎng)兄，去相隔五十里之遙的蘇州郊區(qū)開(kāi)業(yè)行醫(yī)。初出茅廬，對(duì)過(guò)去學(xué)醫(yī)時(shí)常見(jiàn)的病，治好不難，但遇到以前不常見(jiàn)的病，甚至從未見(jiàn)過(guò)的疑難之癥，就不這樣簡(jiǎn)單了。畢竟實(shí)踐不夠，經(jīng)驗(yàn)不足，又無(wú)師可問(wèn)，只能從書(shū)本上去找辦法，自己揣摩，真如所謂「初學(xué)三年，天下通行，再學(xué)三年，寸步難行」了。我曾碰到這樣一個(gè)病例，雖事隔五十年，迄今記憶猶新?；颊卟棠?，男性，農(nóng)民，二十余歲，遍身起青紫斑塊，狀如葡萄，兩腿青腫，浦口牙齦麋爛，血從外溢，不斷吐出青紫黑紅夾雜的血塊，臭穢之氣沖人。其家屬惶惶然，來(lái)所求治。余自忖行醫(yī)方始，此病從未見(jiàn)過(guò)，如何處理，心中無(wú)數(shù)，初思牙齦屬胃，現(xiàn)今腐爛出血不止，想是胃火上熾，遍身青紫斑塊，良由邪熱傷絡(luò)、血溢脈外所致?；I思有頃，驀然想起方書(shū)有消斑青黛飲一方，或許尚能合拍。故擬先用犀角尖(鎊末)1．5克，以銀花露送服，繼擬方用鮮生地、川黃連、黑梔、知母、青黛、生石膏、丹皮、赤芍、元參、鮮蘆根與服，另以五倍子末外搽牙齟以收斂止血。兩劑后復(fù)診，齪血明顯減少，周身青紫斑塊亦漸消退，仍宗前方，去犀角，加側(cè)柏葉、大青葉等增損，六劑后痊愈。合家稱頌不止，余亦深感滿意。事后查察《外科正宗》、《醫(yī)宗金鑒》諸書(shū)，此癥均稱青腿牙疳及葡萄疫，與現(xiàn)代所稱壞血病相似。而消斑青黛飲一方，出自《傷寒六書(shū)》，治邪熱入胃，里實(shí)表虛。陽(yáng)毒發(fā)斑之癥，亦見(jiàn)合拍。余開(kāi)業(yè)伊始，不意能旗開(kāi)得勝，初建奇功，私自慶幸。
從此以后，我經(jīng)常把每天看到的病摘記下來(lái)，寫(xiě)成臨診筆記。一般病例簡(jiǎn)錄，疑難危重病則詳記。診余之暇，細(xì)察認(rèn)證識(shí)病，處方用藥有無(wú)差錯(cuò)，有無(wú)藥不對(duì)癥之處。哪些藥該用的未用，不該用的卻用了，經(jīng)過(guò)思考，以備下次改正。遇疑難病或罕見(jiàn)之癥，必經(jīng)多方查書(shū)，一求明確診斷，二求想方設(shè)法，遇危重癥，事關(guān)患者生命安危，責(zé)任重火，不但臨診時(shí)要詳細(xì)檢查，慎重推敲后方遣方下藥，且診后又要考慮下一步方案，常致夜不安枕，必待來(lái)朝看到病人轉(zhuǎn)危為安，才放下心來(lái)。我這樣做，多年如一日，認(rèn)為有下列幾點(diǎn)好處：①邊看病，邊查書(shū)，學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合，有利于逐步提高醫(yī)療水平。②既有成功的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)總結(jié)；亦有失敗的教訓(xùn)，隨時(shí)改正。⑤對(duì)病人負(fù)責(zé)，免于差錯(cuò)。④日積月累，便于摸出規(guī)律，總結(jié)提高。
衷中參西為我所用
初登醫(yī)林不久，除從事中醫(yī)外科專業(yè)外，因惑于社會(huì)上有中醫(yī)長(zhǎng)于內(nèi)科，西醫(yī)長(zhǎng)于外科之說(shuō)，思想有所觸動(dòng)。當(dāng)時(shí)有上海汪洋辦的西醫(yī)函授學(xué)校，編有一整套的講義，我就抽診余時(shí)間來(lái)自學(xué)，還涉獵其它西醫(yī)書(shū)籍，得以略窺門徑。我認(rèn)為中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，各有所短，何妨中西匯通，采長(zhǎng)補(bǔ)短。后來(lái)看到唐容川氏《中西醫(yī)學(xué)匯通》一書(shū)已先得我心，探有啟發(fā)。我先從中西病名對(duì)照著手，待抗戰(zhàn)前夕遷居上海后，即廣泛搜集資料，結(jié)合自己見(jiàn)解，寫(xiě)成《中西醫(yī)學(xué)匯綜》一書(shū)，初步體現(xiàn)了我的設(shè)想。我在序文中寫(xiě)道：「中西醫(yī)不可偏廢，允宜兼收并蓄，取長(zhǎng)補(bǔ)短，融會(huì)賞通，共冶一爐。醫(yī)學(xué)無(wú)分中外，拯人疾患，其道則一，他山之石，可以為錯(cuò)。」蓋因當(dāng)時(shí)中西醫(yī)間存在隔閡，各立門戶，相互攻訐，有水火不兼容之勢(shì)，深以為憾。后又在我主編的《國(guó)醫(yī)導(dǎo)報(bào)》中重申此旨。有中西醫(yī)長(zhǎng)期共存，互相結(jié)合之意。我三十年代發(fā)表的《外科新論》及五十年代寫(xiě)的《實(shí)用外科中藥治療學(xué)》，都是以中西病名對(duì)照、中西學(xué)說(shuō)互參的方式來(lái)寫(xiě)的。
解放后，參加革命工作以來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合在一起，有一個(gè)共同的目標(biāo)，為發(fā)揚(yáng)、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)而做出努力。在實(shí)際工作中，我常認(rèn)為中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病(當(dāng)然中醫(yī)也講辨病)，是目前做好中西醫(yī)結(jié)合工作的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。要做到這一點(diǎn)，中西醫(yī)應(yīng)互相學(xué)習(xí)。中醫(yī)要熟悉西醫(yī)診斷檢查的一套方法，西醫(yī)也要深入了解中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。這樣，中西醫(yī)間才有共同的語(yǔ)言，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。

我在臨床實(shí)踐中，遵循中醫(yī)辨證論治基本精神，以證為主，既可異病同治，亦可同病異治，同時(shí)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論學(xué)說(shuō)，衷中參西，洋為中用，提高了臨床組方用藥的針對(duì)性及整體性。如扁平疣、帶狀皰疹，就西醫(yī)來(lái)說(shuō)是屬于病毒性皮膚病，我就采用清熱解毒藥組成的馬齒莧合劑治療，取得了較好的療效。又如銀屑病，鑒于西醫(yī)抗腫瘤藥物有效，但副作用較大。我就根據(jù)此證有血熱、血燥的特點(diǎn)，適當(dāng)配合清熱解毒藥(初步認(rèn)為具有抗癌作用的中藥)，亦取得較好療效，且副作用較少。
用辯證法指導(dǎo)實(shí)踐
我以為學(xué)習(xí)唯物辯證法并用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，很有必要。所以讀一讀毛澤東同志的《實(shí)踐論》、《矛盾論》及《人的正確思想是從哪里來(lái)的》三篇著作很重要。
(一)學(xué)習(xí)中醫(yī)基本理論及前人經(jīng)驗(yàn)，是十分必要的，但決不能脫離實(shí)踐。因?yàn)榛A(chǔ)理論畢竟是原則性的東西，若不結(jié)合臨床實(shí)踐加以闡發(fā)驗(yàn)證，就不易深入，碰到實(shí)際問(wèn)題，就無(wú)法處理，所謂「熟讀王叔和，不如臨證多。。前人學(xué)說(shuō)經(jīng)驗(yàn)并非都是金科玉律。學(xué)派不同，立論各異，各有所長(zhǎng)，各有所偏，常瑕瑜互見(jiàn)。既要尊重古人，但由于時(shí)代的局限性，亦不要迷信古人。前人的經(jīng)驗(yàn)，不等于就是自己的經(jīng)驗(yàn)，必須通過(guò)自己的實(shí)踐，臨床驗(yàn)證，或成或敗，從實(shí)踐中來(lái)認(rèn)識(shí)所學(xué)，檢驗(yàn)所學(xué)。
(二)我們認(rèn)識(shí)事物，有兩個(gè)過(guò)程，就是從特殊到一般，又從一般到特殊。認(rèn)識(shí)疾病也是一樣，例如，中醫(yī)所謂的異病同治和同病異治，就是這個(gè)道理。
在臨床中要大量積累病例，首先從中找出其普遍性(共性)，擬定通用方，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，便于推廣。其次是找出其特殊性(個(gè)性)，摸出規(guī)律，進(jìn)行辨證論治。個(gè)別亦可求大同存小異，進(jìn)行加減。這樣從一般到特殊，叉從特殊到一般，反復(fù)實(shí)踐、認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)，使我們更前進(jìn)一步。
更重要的要認(rèn)識(shí)到矛盾互相轉(zhuǎn)化的規(guī)律。矛盾的雙方，依據(jù)一定的條件，各向其相反的方向轉(zhuǎn)化。我?guī)е@樣的認(rèn)識(shí)，來(lái)解決慢性濕疹長(zhǎng)期不愈的問(wèn)題。
過(guò)去對(duì)這種病，束手無(wú)策，只認(rèn)為濕疹就不離乎濕，用片面的，靜止的觀點(diǎn)看問(wèn)題，常用苦寒燥濕或淡滲利濕的方法來(lái)處理，結(jié)果越治越壞。原因是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期不愈、滲水日久已重傷其陰，矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)舌繹，苔光剝等證。于是考慮到用滋陰的方法。但又注意到，如單用滋陰，就會(huì)助濕。于是，最后采用了滋陰除濕同時(shí)并用的方案，用生地、元參、丹參等滋陰而不助濕，茯苓、澤瀉除濕而不傷陰，并隨時(shí)注意到矛盾雙方互相轉(zhuǎn)化，如陰傷現(xiàn)象重時(shí)，就重用滋陰，濕象又明顯時(shí)，則重用除濕，隨時(shí)分析矛盾，解決問(wèn)題，從此收到較好的療效。
此外，在外科領(lǐng)域里，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)證，陽(yáng)證變陰證，亦并不少見(jiàn)，．應(yīng)隨時(shí)注意矛盾的轉(zhuǎn)化。我在臨床中，常采用消托兼施、攻補(bǔ)并進(jìn)的方法，亦是這個(gè)道理。我等讀前人書(shū)，要經(jīng)過(guò)思考，學(xué)其合理部分，舍其偏見(jiàn)之處。就治瘡瘍?nèi)蟮?，托、補(bǔ)而論，能消則消，不能消則托，此乃常法。但在具體運(yùn)用中，應(yīng)靈活掌握，不可拘泥。王洪緒雖有「以消為貴，以托為畏」之戒，我則贊成其前者，而不同意其后者。王治瘡瘍以犀黃、醒消、小金丹之類，以期內(nèi)消，免于刀針之苦，是其可貴之處。若治之已晚，能消者無(wú)幾，予常以消托兼施之法，間有可消之機(jī)，即使不克內(nèi)消，亦能移深居淺，膿泄而愈，乃是上策。因此認(rèn)為托法并不可畏。即以仙方活命飲為例，亦是消托兼施之劑，未成可消，已成速潰。我用托法，如疔瘡火毒結(jié)聚，堅(jiān)不化膿，腫勢(shì)擴(kuò)散，則宜清托，使其瘡頭早破，疔毒外泄，不致內(nèi)竄走黃。又如腦疽發(fā)背，瘍不高腫，平塌不起，則宜補(bǔ)托(補(bǔ)正托毒)，不致正虛毒陷。如陽(yáng)虛毒陷，則宜溫托，以挽頹勢(shì)。此外，予治腸癰(闌尾周圍膿腫)、瘭疬等癥，亦用消托兼施之法，達(dá)到內(nèi)消目的。
(李博鑒整理)