類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何治療？

　　類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無(wú)特效療法仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療采取綜合治療多數(shù)患者均能得到一定的療效現(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥緩解癥狀;②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形;③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能

　　(一)一般療法 發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛全身癥狀來(lái)者者應(yīng)臥床休息至癥狀基本消失為止待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)以免過(guò)久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用甚至促進(jìn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足貧血顯著者可予小量輸血如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下盡早摘除

　　(二)藥物治療

　　1.非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS) 用于初發(fā)或輕癥病例其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用以達(dá)到消炎為止痛的效果但不能阻止類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過(guò)程本類(lèi)藥物因體內(nèi)代謝途徑不同彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用并應(yīng)注意個(gè)體化

　　⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕抗炎解熱止痛劑量每日2～4g如療效不理想可酌量增加劑量有時(shí)每日需4～6克才能有效一般在飯后服用或與制酸劑同用亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激

　?、七胚崦佬粒合狄环N吲哚醋酸衍生物具有抗炎解熱和鎮(zhèn)痛作用患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥常用劑量25mg每天2～3次每日100mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用副作用有惡心嘔吐腹瀉胃潰瘍頭痛眩暈精神抑郁等

　?、潜嵫苌铮菏且活?lèi)可以代替阿斯匹林的藥物包括布洛芬(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類(lèi)似療效相仿消化道副作用小常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g分3～4次服萘普生每次250mg每日2次副作用有惡心嘔吐腹瀉消化性潰瘍胃腸道出血頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等

　?、葴缢犷?lèi)藥物：為鄰氨基苯酸衍生物其作用與阿斯匹林相仿抗類(lèi)酸每次250mg每日3～4次氯滅酸每次200～400mg每日3次副作用有胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐腹瀉及食欲不振等偶有皮疹腎功能損害頭痛等

　　2.金制劑 目前公認(rèn)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效常用硫代蘋(píng)果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)用法第一周10mg肌注第二周25mg若無(wú)不良反應(yīng)以后每周50mg總量達(dá)300～700mg時(shí)多數(shù)病人即開(kāi)始見(jiàn)效總量達(dá)600～1000mg時(shí)病情可獲穩(wěn)定改善維持量每月50mg因停藥后有復(fù)發(fā)可能國(guó)外有用維持量多年直線終身者金制劑用藥愈早效果愈著金制劑的作用慢3～6個(gè)月始見(jiàn)效不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用若治療過(guò)程中總量已達(dá)1000mg而病情無(wú)改善時(shí)應(yīng)停藥口服金制劑效果與金注射劑相似副作用有大便次數(shù)增多皮疹口腔炎緊損害等停藥后可恢復(fù)

　　口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物劑量為6mg每日一次2～3月后開(kāi)始見(jiàn)效對(duì)早期病程短的患者療效較好副作用比注射劑輕常見(jiàn)為腹瀉但為一過(guò)性緩解顯效率62.8%

　　3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物治療慢性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果它能選擇性抑制某些免疫細(xì)胞使IgG及IgM減少副作用有血小板減少白細(xì)胞減少蛋白尿過(guò)敏性皮疹食欲不振視神經(jīng)炎肌無(wú)力轉(zhuǎn)氨酶增高等用法第一個(gè)月每天口服250mg第二個(gè)月每次250mg每日2次無(wú)明顯效果第三個(gè)月每次250mg每日三次每次總劑量達(dá)750mg為最大劑量多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善癥狀改善后用小劑量維持療程約一年

　　4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用但顯效甚慢常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量時(shí)的輔助藥物每次口服250～500mg每日2次療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐和食欲減退等長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等

　　5.左旋咪唑 可減輕疼痛縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間劑量為第一擊50mg每日1次第二周50mg每日2次第三周50mg每日3次副作用有眩暈惡心過(guò)敏性皮疹視力減退嗜睡粒細(xì)胞減少血小板減少肝功能損害蛋白尿等

　　6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無(wú)效的嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤每次50mg每日2～3次環(huán)磷酰胺每次50mg每日2次特癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查有所改善后逐漸減量維持量為原治療量的1/2～2/3連續(xù)用3～6個(gè)月副作用有骨髓抑制白細(xì)胞及血小板下降肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)脫發(fā)閉經(jīng)出血性拼膀光炎等

　　氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用可降血沉改善骨侵蝕每周5～15mg肌注或口服3個(gè)月為一療程副作用有厭食惡心嘔吐口腔炎脫發(fā)白細(xì)胞或血小板減少藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物

　　7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)腫痛控制炎癥消炎止痛作用迅速但效果不持久對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理毫無(wú)影響一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)對(duì)RF血沉和貧血也無(wú)改善長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用因此不作為常規(guī)治療僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者如眼部并發(fā)癥有引起失明危險(xiǎn)者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者心臟傳導(dǎo)阻滯關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應(yīng)用或經(jīng)NSAIDS青霉胺等治療效果不好癥狀重影響日常生活可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇發(fā)奏效不著可酌情增加癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量

　　醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適用于某些單個(gè)大關(guān)節(jié)頑固性病變每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞去炎舒松特丁乙酸酯是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇一次量為10mg膝關(guān)節(jié)為30mg

　　8.雷公藤 經(jīng)國(guó)內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究有良好療效有非甾類(lèi)抗炎作用又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用可以改善癥狀使血沉和RF效價(jià)降低雷公藤多甙60mg/d1～4周可出現(xiàn)臨床效果副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)男性精子數(shù)量減少皮疹白細(xì)胞和血小板減少腹痛腹瀉等停藥后可消除

　　昆明山海棠作用與雷公藤相似每次2～3片每天3次療程3～6月以上副作用頭昏口干咽痛食欲減退腹痛閉經(jīng)

　　9.其它治療 胸腺素血漿去除療法等尚待探索

　　(三)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)使肌肉松弛達(dá)到消炎去腫和鎮(zhèn)痛作用同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能理療方法有下列數(shù)種：熱水袋熱浴蠟浴紅外線等理療后同時(shí)配已按摩以改進(jìn)局部循環(huán)松弛肌肉痙攣

　　鍛煉的目的是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能加強(qiáng)肌肉的力量和耐力在急性期癥狀緩解消退后只要患者可以耐受便要早期有規(guī)律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)

　　(四)外科治療 以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例目前對(duì)僅有1～2個(gè)關(guān)節(jié)受損較重經(jīng)水楊酸鹽類(lèi)治療無(wú)效者可試用早期滑膜切除術(shù)后期病變靜止關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等

　　一般說(shuō)來(lái)早期即予積極的綜合性治療恢復(fù)大多較好起病急的優(yōu)于起病緩者男性較女性為好僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者或累及關(guān)節(jié)不屬對(duì)稱(chēng)分布者往往病程短暫約有10%～20%患者因治療不及時(shí)而成殘廢本病不直接引起死亡但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染