一、定義

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱），是指出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合癥。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，伴有或不伴有智力低下、癲癇、語(yǔ)言障礙、感知覺(jué)障礙、行為異常等。在脊髓灰質(zhì)炎控制以后，小兒腦性癱瘓成為引起小兒殘疾的主要疾病，是小兒致殘率最高的疾病，嚴(yán)重影響小兒身心發(fā)育。Paneth and kiely concluded指出自1950以來(lái)，腦癱發(fā)病趨勢(shì)幾乎沒(méi)有變化。發(fā)病率20‰～30‰。男孩略多于女孩，男女之比為1.13:1～1.57:1。腦癱癱瘓屬于中樞性，其病因出現(xiàn)在腦的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，腦損傷為非進(jìn)行性，臨床癥狀一般在嬰兒時(shí)期即出現(xiàn)。

二、腦癱危險(xiǎn)因素

凡在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)，可引起非進(jìn)行性腦損傷，導(dǎo)致中樞性運(yùn)動(dòng)障礙的各種因素，為腦癱危險(xiǎn)因素（或稱(chēng)腦癱致病原因）。

腦癱危險(xiǎn)因素可分為胎兒期（妊娠期）產(chǎn)前因素、出生時(shí)（圍產(chǎn)期）產(chǎn)時(shí)因素，及新生兒期產(chǎn)后因素三方面。

1. 產(chǎn)前因素主要包括，母親暴露于有害環(huán)境，進(jìn)食含有害物質(zhì)的食品。母親患有特殊疾病，如甲亢、糖尿病、心臟病、癲癇、妊高癥，服用孕激素、雌激素等，以及高齡、高產(chǎn)次、多孕次、死胎史、早產(chǎn)史、吸毒、酗酒、母親孕期高溫環(huán)境工作、孕期陰道流血、孕期營(yíng)養(yǎng)障礙、丈夫同室吸煙，母親智力低下等。經(jīng)上行或經(jīng)胎盤(pán)，胎兒宮內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、真菌、支原體、螺旋體等。多胎妊娠，胎兒發(fā)育遲緩，胎盤(pán)、臍帶異常，胎兒宮內(nèi)窘迫，母嬰血型不合。胎兒腦發(fā)育不良或腦發(fā)育畸形。遺傳因素也可能為腦癱危險(xiǎn)因素之一。

2. 產(chǎn)時(shí)因素：主要包括新生兒窒息缺氧、早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)傷、胎頭吸引、難產(chǎn)、臍帶繞頸、巨大兒、多胎、低體重出生、顱內(nèi)出血，核黃膽等。

3. 產(chǎn)后因素：出生后一月內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜腦炎，腦外傷，CO中毒，重度肺炎等。

對(duì)腦癱危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)具有重要臨床意義，早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)將注意力集中在有危險(xiǎn)因素的小兒身上。如果出現(xiàn)下列癥狀，小兒出生后表現(xiàn)少哭、少動(dòng)、哭聲低弱、過(guò)分安靜，或多哭、易激惹、易受驚嚇；出生后喂哺困難、吸吮無(wú)力、吞咽困難、口腔閉合差；動(dòng)作不協(xié)調(diào)、不對(duì)稱(chēng)、隨意運(yùn)動(dòng)少；異常的肌張力及異常的姿勢(shì)和動(dòng)作模式；運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，應(yīng)高度懷疑有小兒腦癱的可能。

三、腦癱病理變化

腦癱病理變化可表現(xiàn)為腦彌漫性病變，大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、神經(jīng)細(xì)胞減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生，腦萎縮，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，室管膜下出血，腦室內(nèi)白質(zhì)軟化，腦白質(zhì)喪失，腦軟化囊腔形成，腦積水，各種腦畸形。

大腦病變部位與功能障礙相關(guān)，大腦皮質(zhì)及錐體束受損主要表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，手足徐動(dòng)型主要病變?cè)阱F體外系基底核，共濟(jì)失調(diào)型病變主要在小腦。

四、腦癱分型

腦性癱瘓目前尚無(wú)統(tǒng)一分類(lèi)方法。臨床根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙分為痙攣型(spasticity)、手足徐動(dòng)型(athetosis)、強(qiáng)直型(rigidity)、共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)、震顫型(tremor)、肌張力低下型(atonia)、混合型（mixed）、無(wú)法分類(lèi)型（unclassified）。根據(jù)累及部位分為：?jiǎn)伟c(monoplegia)、截癱（paraplegia）、偏癱(hemiplegia)、雙癱(diplegia)、四肢癱(quadriplegia)、三癱(triplegia)、和雙偏癱(double hemiplegia)。

（一）根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙分型

1.痙攣型

此型發(fā)病率最高，約占全部病人的60%～70%。病變波及錐體束系統(tǒng)，肌張力增高，肢體活動(dòng)受限，上肢表現(xiàn)為屈肌張力增高，肩關(guān)切內(nèi)收，肩胛帶后縮，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)屈曲，拇指屈曲呈緊握拳狀，拇指內(nèi)收，緊握于掌心。下肢大腿內(nèi)收肌張力增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，大腿外展困難，踝關(guān)節(jié)跖屈。

臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)呈屈曲姿勢(shì)，俯臥位時(shí)抬頭困難，仰臥位時(shí)頭后仰。坐位開(kāi)始時(shí)頭后仰，以后能坐時(shí)，兩腿伸直困難。脊柱后凸，跪下時(shí)呈W形，站立時(shí)髖膝略屈，足尖著地，行走時(shí)由于跟腱收縮，足跟不能著地而呈踮足。大腿內(nèi)收肌緊張行走時(shí)呈剪刀步態(tài)。腱反射亢進(jìn)或活躍，骨膜反射增強(qiáng)，踝陣攣陽(yáng)性，2歲以后巴氏征仍陽(yáng)性。

2.手足徐動(dòng)型

約占腦癱20%，病變主要累及錐體外系，臨床表現(xiàn)為難以用意志控制的不自主運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患兒進(jìn)行有意識(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)，不自主、不協(xié)調(diào)及無(wú)效運(yùn)動(dòng)增多。緊張時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)增多，安靜時(shí)減少，入睡后消失。若顏面肌肉、舌肌及發(fā)音器官肌肉運(yùn)動(dòng)受累，常伴構(gòu)音障礙，吞咽障礙礙等。單純手足徐動(dòng)型腱反射不亢進(jìn)，不表現(xiàn)巴氏征陽(yáng)性。肌張力可呈齒輪狀增高。往往喂養(yǎng)困難，經(jīng)常作張嘴伸舌狀。

3.強(qiáng)直型

此型很少見(jiàn)，為錐體外系受損所致，表現(xiàn)為全身肌張力顯著增高，肢體僵硬，活動(dòng)減少。肌張力呈鉛管狀或齒輪狀，被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)，主動(dòng)肌和拮抗肌都有持續(xù)的阻力。腱反射不亢進(jìn)，常伴嚴(yán)重智力低下。

4.共濟(jì)失調(diào)型

此型臨床較少見(jiàn)，病變主要累及小腦，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，走路時(shí)兩足間距增寬，四肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，指鼻不穩(wěn)，肌張力低下。

5.震顫型

表現(xiàn)為四肢震顫，多為靜止性震顫。臨床極少見(jiàn)。

6.肌張力低下型

肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運(yùn)動(dòng)很少，仰臥位時(shí)四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙，俯臥位時(shí)，頭不能抬起。常為嬰幼兒腦癱的暫時(shí)階段，以后大多轉(zhuǎn)為痙攣型或手足徐動(dòng)型。此型易與肌肉疾病所致的肌弛緩相混淆，但肌張力低下型者可引出腱反射，而肌病者不能引出。

7.混合型

兩種或以上類(lèi)型同時(shí)存在于一個(gè)患兒身上，稱(chēng)為混合型。臨床多見(jiàn)痙攣型與手足徐動(dòng)型同時(shí)存在。

8.無(wú)法分類(lèi)型

表現(xiàn)復(fù)雜，不易按以上各型分類(lèi)。

（二）根據(jù)受累部位分型

1.單癱 　 單個(gè)肢體受累，臨床少見(jiàn)。

2.截癱　　雙下肢受累明顯，軀干及雙上肢正常。

3.偏癱　　一側(cè)肢體及軀干受累明顯，有時(shí)上肢損害明顯。

4.雙癱　　四肢受累，但兩下肢受累較重，上肢及軀干較輕。

5.三肢癱　三個(gè)肢體受累，此型較少見(jiàn)。

6.四肢癱　四肢及軀干均受累，上下肢嚴(yán)重程度類(lèi)似。

7.雙偏癱　四肢均受累，雙上肢重，下肢輕。

五、腦癱臨床表現(xiàn)

（一）運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少

運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后表現(xiàn)在粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)兩方面。腦癱兒童在各年齡階段一般都不能達(dá)到正常兒童水平。如正常小兒3個(gè)月時(shí)能抬頭，4～5月能主動(dòng)伸手觸物，兩手能在胸前相握玩弄雙手，6～7月能獨(dú)自坐在較硬的床面，8～10個(gè)月會(huì)爬，雙上肢或下肢交替向前移動(dòng)，1歲能獨(dú)站，1歲～1歲半能走，腦癱患兒一般都不能達(dá)到正常小兒水平。在新生兒時(shí)期常表現(xiàn)為動(dòng)作減少，吸吮能力及覓食反應(yīng)差。正常小兒3月時(shí)在仰臥位常有踢腿、蹬踏動(dòng)作，而且為交替的蹬踢，但腦癱小兒踢蹬動(dòng)作明顯減少，且很少出現(xiàn)交替動(dòng)作。正常小兒4-5月上肢活動(dòng)很靈活，腦癱患兒累及上肢時(shí)可出現(xiàn)活動(dòng)減少、笨拙。1歲以?xún)?nèi)小兒尚未形成利手，而偏癱患兒可表現(xiàn)為一側(cè)手使用較多，一側(cè)手活動(dòng)較少。

（二）肌張力異常

安靜狀態(tài)下肌肉的緊張度為肌張力。通過(guò)觸摸、被動(dòng)屈伸、擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)肢體以了肌張力情況。腦癱小兒不同年齡及不同類(lèi)型肌張力表現(xiàn)有所不同，痙攣型腦癱在新生兒時(shí)期除個(gè)別嚴(yán)重的者表現(xiàn)為肌張力增高外，大多表現(xiàn)為肌張力低下，以后肌張力逐漸增高，1歲以?xún)?nèi)可以檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以了解肌張力。手足徐動(dòng)型1歲以?xún)?nèi)往往無(wú)肌張力增高，隨年齡增長(zhǎng)而肌張力增高，表現(xiàn)為齒輪狀或鉛管狀肌張力增高。肌張力低下型多是其他類(lèi)型的過(guò)渡形式，表現(xiàn)為肌張力低下，但腱反射活躍或亢進(jìn)。共濟(jì)失調(diào)型肌張力不高。強(qiáng)直型表現(xiàn)為鉛管狀肌張力增高。

（三）姿勢(shì)異常

腦癱患兒在俯臥位、仰臥位、直立位、由仰臥位牽成坐位等表現(xiàn)出各種異常姿勢(shì)，這與肌張力異常及原始反射延遲消失有關(guān)。如由于緊張性迷路反射延緩消失，表現(xiàn)為在俯臥時(shí)屈肌張力增高，四肢屈曲，臀部高于頭部；仰臥位時(shí)伸肌張力增高，頭后仰，下肢伸直，甚至成角弓反張。四肢肌張力低下時(shí)，仰臥時(shí)腕、肘、肩、髖、踝等外旋外展平置于床面，呈青蛙仰翻狀。痙攣型患兒扶站時(shí)，下肢伸直內(nèi)旋，雙足下垂，內(nèi)翻，足尖著地，呈尖足站立，走路時(shí)呈剪刀步態(tài)。

（四）反射異常

腦癱患兒神經(jīng)反射表現(xiàn)為原始反射延緩消失，保護(hù)性反射延緩出現(xiàn)或減弱。痙攣型深反射活躍或亢進(jìn)，有時(shí)可引出踝陣攣及病理征陽(yáng)性。

（五）可伴或不伴癲癇、智力低下、行為及感知覺(jué)障礙、言語(yǔ)功能障礙。

（六）繼發(fā)障礙

如果腦癱患兒不能早診斷、早治療，可出現(xiàn)由于長(zhǎng)期肌張力增高痙攣、肌張力低下，或肌張力不足造成的脊柱側(cè)彎、前 、后 畸形，關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，肩、髖等部位脫 。骨質(zhì)疏松及病理性骨折等繼發(fā)障礙。

六、腦癱診斷

主要依靠病史和體格檢查，根據(jù)各種危險(xiǎn)因素的存在，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，肌張力異常，殘存原始反射，合并障礙及繼發(fā)障礙等，典型腦癱的診斷不困難。CT、MRI對(duì)腦癱診斷具有重要價(jià)值，CT異常率為44%～92%，MRI異常率可達(dá)96%。EVP 誘發(fā)電位、EEG（腦電圖）有不同的異常。

七、康復(fù)治療

腦癱治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療。治療越早效果越好，雖然損傷是非進(jìn)行性的，但是如果不早期治療，異常的運(yùn)動(dòng)模式會(huì)被反復(fù)強(qiáng)化，最終導(dǎo)致軟組織的攣縮，關(guān)節(jié)畸形，造成治療的困難。盡管腦部損傷不能治愈，但綜合應(yīng)用各種治療方法，患兒的功能障礙可以得到改善，常用方法包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、矯形器的應(yīng)用、言語(yǔ)療法、心理療法、傳統(tǒng)康復(fù)療法、物理因子及手術(shù)治療等，根據(jù)患兒病情及發(fā)育階段，循序漸進(jìn)，持之以恒。腦癱的康復(fù)目標(biāo)不僅要提高患兒軀體功能，如減輕痙攣、改善姿勢(shì)、提高平衡協(xié)調(diào)能力、矯正畸形，提高步行能力等，同時(shí)應(yīng)最大程度使患兒具備生活自理能力、接受教育能力及獨(dú)立生存于社會(huì)的能力，使腦癱患兒盡可能象正常人一樣生活。

（一）運(yùn)動(dòng)療法

根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，以及生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)的原理，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，抑制腦癱患兒異常的肌張力、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，改善肌張力、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高平衡協(xié)調(diào)能力、促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)模式。主要技術(shù)有神經(jīng)促通術(shù)，如Bobath神經(jīng)發(fā)育療法、Brunstrom療法、Rood療法、Vojta療法和本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）等。另外還包括牽張技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及松動(dòng)技術(shù)等。臨床常根據(jù)患兒不同的發(fā)育階段、病情特點(diǎn)，綜合應(yīng)用各種技術(shù)，對(duì)患兒進(jìn)行抬頭、翻身、坐、爬行、跪、站立、步行等功能訓(xùn)練。

1．頭部控制訓(xùn)練

頭部控制能力是小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的基礎(chǔ)。

（1）轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練 　將色彩鮮艷或會(huì)發(fā)聲的玩具在患兒眼前晃動(dòng)，吸引他追視玩具，然后將玩具移向兩側(cè)，以達(dá)到頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的目的。若患兒仰臥時(shí)受緊張性迷路反射（TLR）影響呈頭后仰，應(yīng)避免患兒仰臥，而經(jīng)常取側(cè)臥位。若受非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射（ATNR）影響，頭經(jīng)常轉(zhuǎn)向一側(cè)，可握住患兒面部朝向側(cè)的上肢向?qū)?cè)斜上方向反復(fù)提拉，以促進(jìn)頭部轉(zhuǎn)向中線(xiàn)位。

（2）俯臥抬頭 　訓(xùn)練患兒在俯臥時(shí)抬頭并保持頭部豎直、穩(wěn)定的能力。讓患兒俯臥在楔形墊、棉墊上或扒在治療師雙腿上，用玩具等吸引他抬頭。若患兒頸肌無(wú)力或受TLR影響不能抬起頭，可有雙手托住患兒下頜，幫他豎頭，或讓患兒俯臥在墊上，幫他用雙肘臂或雙手支撐在墊上促進(jìn)抬頭。在俯臥位時(shí)，將小兒兩臂向身后外上方伸展并反復(fù)提位，可抑制TLR姿勢(shì)，促使小兒抬頭。另外，捏脊療法也是促進(jìn)俯臥抬頭的有效方法。

（3）仰臥抬頭 　訓(xùn)練患兒仰臥抬頭能力，握住小兒雙手或肩臂慢慢將他拉起至半臥位或坐位，然后再慢慢將他放回原位，或仰臥于充氣球上訓(xùn)練抬頭能力。若小兒頭和身體后仰明顯，可先將他頭頸、軀干、四肢充分屈曲，雙手交叉于胸前，然后扶持其髖部，將身體前后反復(fù)搖晃。

（4）坐位頭控 　患兒坐位頭不能豎直穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)給予頭部支持，支持面積愈小、愈好。雙手能活動(dòng)的小兒，可讓他兩手支撐在桌上或手肘伸直抓住面前物件、木棒以協(xié)助頭控訓(xùn)練。

2．翻身訓(xùn)練

仰臥位是引起伸肌痙攣?zhàn)顝?qiáng)的體位，原有TLR姿勢(shì)反射的患兒，仰臥時(shí)可加重肩胛骨后突和下肢伸肌痙攣，因此不能讓患兒經(jīng)常躺著不動(dòng)，應(yīng)使小兒盡早學(xué)會(huì)翻身和側(cè)臥，以及床上移動(dòng)。

訓(xùn)練時(shí)，先用棉墊、枕頭等物幫助患兒保持和習(xí)慣于側(cè)臥姿勢(shì)。側(cè)臥時(shí)以抗痙攣模式，使患臂前伸，肘手伸展，著床側(cè)的患肩外旋，避免患肩后縮和受壓。翻身訓(xùn)練開(kāi)始階段，先幫助小兒轉(zhuǎn)頭，扶持肩、髖幫助患兒側(cè)轉(zhuǎn)身，完成翻身動(dòng)作，以后逐漸減少幫助至獨(dú)立翻身，分別訓(xùn)練患兒由俯臥位翻身到仰臥位，再由仰臥位翻身到俯臥位。也可用雙手分別握住患兒兩臂上舉過(guò)頭，將兩臂左右交叉，從而帶動(dòng)小兒身體向兩邊側(cè)轉(zhuǎn)身，或握住小兒兩膝，將兩腿左右交叉帶動(dòng)身體側(cè)轉(zhuǎn)。在兩邊床架上懸掛玩具，以吸引小兒主動(dòng)側(cè)轉(zhuǎn)身去抓取，誘導(dǎo)完成翻身。在翻身訓(xùn)練中，應(yīng)隨時(shí)糾正異常的翻身模式 。

3．坐位訓(xùn)練

坐位訓(xùn)練中要隨時(shí)糾正異常的坐位姿勢(shì)，保持正確的坐姿。正確的坐姿通?？梢愿纳萍埩?，使用恰當(dāng)?shù)淖蜗到y(tǒng)可防止剪刀姿態(tài)的形成，讓孩子保持長(zhǎng)腿坐姿，盡量保持內(nèi)收肌和腘繩肌伸展。坐在墊上的正確姿勢(shì)是頭豎正，胸部挺起，身體對(duì)稱(chēng)，髖部屈曲，兩腿屈曲或伸展成長(zhǎng)腿坐位。椅子上的正確姿勢(shì)是頭豎正，胸部挺起，身體對(duì)稱(chēng)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲90度左右，雙腳底踩平。當(dāng)小兒能保持端坐姿勢(shì)不動(dòng)時(shí)，稱(chēng)為靜態(tài)坐位平衡。若坐著時(shí)上身和雙側(cè)手臂可輕松、自由活動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)態(tài)坐位平衡。

坐位訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)可由治療師扶持患兒兩則腋下或髖部，保持正確坐姿。或讓患兒腰背部靠在枕頭、棉墊、床架、墻角等處，或用安全帶將患兒軀干適當(dāng)固定以便坐穩(wěn)。以后逐漸減少對(duì)他的扶持和依靠，減小支撐面積，訓(xùn)練患兒獨(dú)坐能力，在患兒座位前放些玩具供他玩耍。在床上或地墊上坐穩(wěn)后，可在椅子上進(jìn)行坐位訓(xùn)練。患兒能保持靜態(tài)坐位平衡后，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，治療師扶住患兒腋下或髖部，讓他跨坐在治療師腿上，治療師向上下、左右方向搖晃雙腿，使患兒體驗(yàn)身體重心轉(zhuǎn)移的感覺(jué)。也可扶持患兒坐在搖椅、木馬、Bobath球、平衡板上訓(xùn)練，或誘發(fā)他迅速作出伸臂、彎腰、轉(zhuǎn)頭等保護(hù)性反應(yīng)，達(dá)到訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡的目的。

4．坐起訓(xùn)練

患兒轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)體翻身呈側(cè)臥位，面向側(cè)肘臂用力支撐，對(duì)側(cè)手掌跟隨支撐起上身到坐位?；純耗塥?dú)立從臥位坐起后，訓(xùn)練患兒獨(dú)立從坐位躺下的動(dòng)作。

5．爬行訓(xùn)練

大多數(shù)腦癱患兒不會(huì)爬行，先進(jìn)行四肢趴位支撐練習(xí)，雙膝屈曲跪下，雙肘屈曲前臂支撐負(fù)重。然后訓(xùn)練兩手平放墊上與兩膝跪地負(fù)重，治療師幫患兒手肘伸直，或扶持其兩髖。然后練習(xí)三肢趴位支撐，令患兒抬起某一肢體以另三肢支撐負(fù)重，四肢交替輪換短時(shí)間抬起。取得四肢或三肢支撐負(fù)重平衡后，進(jìn)行爬行訓(xùn)練，用雙手控制患兒的髖部或踝部，幫他交替移動(dòng)兩腿練習(xí)四肢協(xié)調(diào)爬行動(dòng)作。

6．跪位訓(xùn)練

跪是站立的基礎(chǔ)。跪位訓(xùn)練有助于牽拉痙攣肌，達(dá)到伸髖、屈膝，阻斷下肢負(fù)重時(shí)伸肌痙攣的異常模式。軀干和髖部肌力較差時(shí)，在站立訓(xùn)練同時(shí)可進(jìn)行跪位訓(xùn)練

（1）直跪（雙膝跪） 正確的跪立姿勢(shì)是兩側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90度跪地，髖關(guān)節(jié)充分伸展，治療師可扶持髖部，幫他保持正確的直跪姿勢(shì)。

（2）半跪（單膝跪） 一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90度跪直，另一條腿胎起，足底踩平，兩腿交替訓(xùn)練，逐漸由扶持到獨(dú)立完成。

7．站起訓(xùn)練

訓(xùn)練從地墊坐位站起，以雙臂和手掌伸展、支撐起上身，上身前傾并向—側(cè)轉(zhuǎn)體，然后雙足相繼回收負(fù)重，屈髖屈膝、抬臀，最后伸展髖、膝、軀干到站位。也可由俯臥位至膝立位站起?；蛴芍委煄熚兆』純弘p膝，幫助其從地墊坐位變成蹲位，站起時(shí)患兒前伸上肢，治療師下壓患兒雙膝，雙足放平，從蹲位站起。訓(xùn)練從椅子坐位站起時(shí)，先將患兒雙腳平放地上，治療師雙手按住膝部，患兒身體前傾，屈髖屈膝、抬臀，然后伸展髖、膝、軀干到站位。

患兒學(xué)會(huì)從坐位站起動(dòng)作后，可進(jìn)行從站位坐下的訓(xùn)練。正常的動(dòng)作程序是屈髖，軀干前傾，屈膝，雙臀坐落到座位上。訓(xùn)練時(shí)可先使患兒在臀部稍抬起后即坐下，逐漸增大臀部抬離座位的距離，令患兒控制在坐位與站位轉(zhuǎn)移過(guò)程中某一中間位的短暫時(shí)間。先從較高的座位練習(xí)，然后在比較低矮的椅子上訓(xùn)練，直到能獨(dú)立完成站起。

8．站立訓(xùn)練

站立是行走的基礎(chǔ)，靜態(tài)站立姿勢(shì)是兩腿站直、腳底踩平，頭居中，軀干伸展，雙肩與雙髖分別處于水平位。動(dòng)態(tài)的站立姿勢(shì)是站立時(shí)頭、軀干、四肢各部可任意進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)而仍保持平衡。患兒能保持坐位平衡后，可進(jìn)行站立訓(xùn)練。開(kāi)始治療師可扶住患兒腋下或握住其雙手練習(xí)站立動(dòng)作，或背靠墻或前胸倚著椅子站立，并隨時(shí)督促和矯正站立姿勢(shì)。有條件者可利用站立臺(tái)訓(xùn)練。以后逐漸減少扶持，直至能獨(dú)立站立。訓(xùn)練時(shí)要做好保護(hù)措施，以免因跌倒造成恐懼心理，影響訓(xùn)練的順利進(jìn)行。開(kāi)始訓(xùn)練獨(dú)立站立時(shí)，兩腿分開(kāi)，雙足與兩肩同寬，兩臂伸展，抬起，易取得站立平衡?；純涸谄降厣险痉€(wěn)后，教他一腿跨前或橫跨半步踩在磚塊或木板上，練習(xí)分腿站立。由雙腿站立到單腿站立，由扶持到獨(dú)立。

患兒能保持靜態(tài)站立平衡后，進(jìn)行動(dòng)態(tài)站立平衡訓(xùn)練。如讓患兒站立時(shí)身體向前后、左右搖晃，使身體重心向兩側(cè)髖、膝部轉(zhuǎn)移，然后讓患兒兩腿在一前一后情況下，搖晃身體，使患兒在一足負(fù)重的情況下提起另腿向前、后作小幅度跨步。訓(xùn)練時(shí)給患兒玩具，逗引他做游戲，利用平衡板、翹翹板等練習(xí)平衡能力。

9．行走訓(xùn)練

當(dāng)腦癱患兒能扶站時(shí)，就可以進(jìn)行行走訓(xùn)練，小兒能夠獨(dú)立站立，行走訓(xùn)練會(huì)更容易。當(dāng)患兒能用雙腿站立持重和單腿短暫站立持重并保持靜態(tài)平衡，跨步時(shí)身體重心能轉(zhuǎn)移到兩腿上并保持站立動(dòng)態(tài)平衡，能自動(dòng)屈髖、屈膝和充分足背屈，說(shuō)明其已經(jīng)具備獨(dú)立行走的條件。

訓(xùn)練中要隨時(shí)矯正異常的走路姿勢(shì)，對(duì)完全不會(huì)跨步的患兒，治療師可站在患兒身后，握住其雙臂，用雙腿推動(dòng)患兒的腿跨步，也可扶住患兒腋部或牽他雙手鼓勵(lì)患兒走步，或站在患兒面前，用雙手牽引患兒向前走步。然后讓患兒抓住木棒或圓環(huán)學(xué)習(xí)走步，自己扶持欄桿、平行杠、床沿、家具等物行走，或使用學(xué)步車(chē)、助行器等物學(xué)步，以后逐漸減少對(duì)患兒的扶持，直至獨(dú)立行走。能獨(dú)立行走后，訓(xùn)練患兒行走速度和耐力，及走斜坡、跨越地上的障礙物、上下樓梯等。

(二)作業(yè)療法

1．上肢和手功能訓(xùn)練 上肢和手的訓(xùn)練是作業(yè)療法中的重要內(nèi)容之一。

（1）上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)患兒上肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)逐個(gè)訓(xùn)練。對(duì)肌張力高的患兒應(yīng)抑制痙攣，采用牽張技術(shù)，治療時(shí)一手握住患兒肘關(guān)節(jié)附近，另一手握住手心，使手、腕、肘伸展、上舉、外旋、欲使手超過(guò)頭頂。使患兒的肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)痙攣癥狀獲得緩解并處于充分伸展位，反復(fù)作被動(dòng)牽張活動(dòng)。仰臥位和站立位容易完成上述抗痙攣模式，對(duì)痙攣肌的牽張要緩慢、輕柔、逐漸達(dá)到關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)范圍，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的、溫和的牽張運(yùn)動(dòng)。然后誘發(fā)患兒進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。

（2）手的活動(dòng)訓(xùn)練 手的訓(xùn)練包括伸手、抓取、握住、放松，指點(diǎn)、拍打、叩錘、擠壓、推拉、揉捏、托起等，以及二指摘、三指拿、四指抓等。然后進(jìn)行雙手節(jié)律性、協(xié)調(diào)性、快速或快慢調(diào)速活動(dòng)訓(xùn)練，以及訓(xùn)練眼—手協(xié)調(diào)能力如套圈、插棒等。

2．日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

日常生活活動(dòng)（activities of daily living, ADL）是人們維持生活最根本的活動(dòng)，是作業(yè)療法的重要內(nèi)容，目的是提高患者的生活自理能力。對(duì)腦癱患兒作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括進(jìn)食訓(xùn)練、大小便訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練、衛(wèi)生梳洗訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練等。

（三）矯形器的應(yīng)用

腦癱治療中，在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，提供適當(dāng)?shù)某C形器協(xié)助改善功能障礙，是患兒康復(fù)效果的最要影響因素之一。臨床以下肢矯形器應(yīng)用最多，如踝足矯形器，膝踝足矯形器等，對(duì)有上肢功能障礙者也應(yīng)用上肢矯形器預(yù)防腕、手、肘的痙攣、攣縮。

矯形器在腦癱治療中能保持正確的肢位，維持或增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加局部的穩(wěn)定性，抑制痙攣，預(yù)防肢體攣縮變形以及術(shù)后矯正位的保持。矯形器在抑制腦癱痙攣，控制肌張力方面已經(jīng)得到廣泛使用（無(wú)論患兒是否可以步行）。合適的矯形器，可降低雙下肢各關(guān)節(jié)，包括骨盆周?chē)募∪饩o張度，改善固化了的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)代償和輔助失去的功能，維持對(duì)體重的支撐與穩(wěn)定，控制不隨意運(yùn)動(dòng)和不自主的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，抑制足的原始反射，這些原始反射在腦癱兒中長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致異常姿勢(shì)和不良平衡，阻礙正常運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展。使用這類(lèi)抑制性裝置有利于發(fā)展比較正常的運(yùn)動(dòng)模式，矯形器不僅能抑制痙攣，還預(yù)防攣縮，這種攣縮會(huì)影響將來(lái)的直立活動(dòng)，所以患兒應(yīng)該早期使用矯形器，其目的不僅是幫助患者站立，而是預(yù)防攣縮，避免將來(lái)由于攣縮而限制站立。

（四）物理因子治療

物理因子治療對(duì)腦癱患兒起輔助作用，主要包括電療、溫?zé)岑煼ā⑺煼ǖ?。神?jīng)肌肉電刺激療法可提高肌力、改善運(yùn)動(dòng)范圍、易化運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，或功能性電刺激，促進(jìn)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和隨意活動(dòng)控制能力。痙攣肌電刺激療法通過(guò)交互抑制可降低痙攣肌的張力。生物反饋療法可以減低痙攣，增強(qiáng)拮抗肌的活動(dòng)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制。

（五）言語(yǔ)治療

對(duì)合并有言語(yǔ)功能障礙的患兒，如語(yǔ)言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙等應(yīng)積極進(jìn)行言語(yǔ)治療。

（六）手術(shù)治療

外科手術(shù)治療主要適合痙攣型腦癱，以補(bǔ)充非手術(shù)康復(fù)治療的不足，或?yàn)榭祻?fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。通過(guò)手術(shù)，解除肢體嚴(yán)重的痙攣和過(guò)高的肌張力，恢復(fù)改善肌力平衡，矯正骨、關(guān)節(jié)及軟組織攣縮畸形，為功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。手術(shù)方法主要包括神經(jīng)切斷術(shù)和矯形手術(shù)。神經(jīng)切斷術(shù)是部分切斷神經(jīng)以減弱嚴(yán)重的肌肉痙攣，如選擇性神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR），10年前美國(guó)非常流行這種方式，但現(xiàn)在已經(jīng)不太使用。在矯形手術(shù)中，肌腱延長(zhǎng)和縮短（肌腱轉(zhuǎn)移）是首選方法，通過(guò)切斷肌腱、修復(fù)延長(zhǎng)肌腱或?qū)⒓‰鞆脑瓉?lái)位置上切除，在更接近起始點(diǎn)的地方重新連接，以改變肌肉肌腱結(jié)構(gòu)的整體長(zhǎng)度，從而削弱不正常的肌張力。其他矯形術(shù)還包括截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

（七）肉毒素局部注射

對(duì)雙下肢癱或偏癱肌肉痙攣嚴(yán)重的患兒，可先局部注射肉毒素，然后使用矯形器或系列石膏。肉毒素能減弱肌肉痙攣，然后使用系列石膏來(lái)牽伸攣縮組織，特別是小腿三頭肌。隨著攣縮牽伸，可每周換一次石膏，通常持續(xù)六周。肉毒素在患兒明顯肌張力增高時(shí)使用，如果患兒只是攣縮，并不伴有顯著的肌張力增高，也可以直接打石膏。