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子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療 定 義 子宮內(nèi)膜異位癥簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、侵潤(rùn)、周期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。 內(nèi)異癥的臨床病理類型 １． 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥 ＰＥＭ指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶，包括紅色病變（早期病變）；棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。又根據(jù)侵潤(rùn)的程度分為表淺型及深部侵潤(rùn)型。 ２． 卵巢型或卵巢內(nèi)異癥ＯＥＭ 根據(jù)囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤(rùn)程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊腫多小于３ ｃｍ囊壁有粘連，不易剝離；ＩＩ型又分為ＡＢＣ三種。ＩＩＡ囊壁無(wú)明顯侵潤(rùn)但合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫；ＩＩＢ囊壁有侵潤(rùn)，手術(shù)仍較易剝離；ＩＩＣ囊腫明顯侵潤(rùn)或多房，手術(shù)不易剝離。 ３．陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥ＲＶＥＭ： 病灶位于陰道直腸之間，在腹腔下陰道直腸窩無(wú)粘連或僅有輕度變形，腹腔鏡對(duì)其診斷意義有限。 ４． 其他型或其他部位的內(nèi)異癥：Ｉ（腸道）類，Ｕ泌尿道類、Ｌ（肺）類、Ｓ（瘢痕）類——Ａ（腹壁）＆ Ｐ會(huì)陰類。 內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制 １． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。 ２． 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲、血管性形成過(guò)程得以種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用。 ３． 機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用。 ４． 內(nèi)異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染如二噁英有一定影響。 臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法 臨床表現(xiàn)：（１）盆腔疼痛：包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及性交痛；（２）不育；（３）盆腔包塊，即卵巢內(nèi)異癥囊腫。 檢查：（１）盆腔檢查 子宮位置高及后位，盆腔隆觸痛結(jié)節(jié)，附件囊性不活動(dòng)的包塊；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像學(xué)檢查：超聲波、ＣＴ及ＭＲＩ。 診 斷 １． 腹腔鏡檢及開(kāi)腹探查術(shù)是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)。２．非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)、ＣＰＰ、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲波檢查以及血清ＣＡ１２５檢測(cè)５項(xiàng)，任何３項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。 臨床病理特點(diǎn) １． 生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不育；２． 臨床表現(xiàn)及疾病的嚴(yán)重性不成比例；３． 病變廣泛、形態(tài)多樣，極富侵潤(rùn)性；４． 激素依賴性，易于復(fù)發(fā)。 臨床分期 目前常用的內(nèi)異癥分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修訂后的ＡＦＳ分期標(biāo)準(zhǔn)，即ｒＡＦＳ分期法。 治 療 治療的目的：內(nèi)異癥的治療目的應(yīng)是：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。 治療的基本考慮：治療時(shí)主要考慮的因素：（１）年齡（２）生育要求；（３）癥狀的嚴(yán)重性；（４）既往治療史；（５）病變范圍；（６）患者的意愿。治療措施個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。 治療的方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等。 手術(shù)治療 手術(shù)目的 （１）切除病灶；（２）恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。 手術(shù)種類及選擇原則 １． 保守性手術(shù) 保留患者的生育功能 手術(shù)盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。 ２． 根治性手術(shù) 切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。 ３． 半保守手術(shù) 切除子宮，保留卵巢。適合無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。 ４． 輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（ＬＵＮＡ）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（ＰＳＮ）適合中線部位疼痛的患者。 手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn) （１）分離盆腔粘連恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；（２）ＰＥＭ盡量切除或破壞。對(duì)較小以及較表淺的病灶可進(jìn)行燒灼深部浸潤(rùn)的病灶應(yīng)進(jìn)行切除；（３）ＯＥＭ首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連、恢復(fù)解剖、剝除囊壁、創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織；（４）中線部位痛經(jīng)可同時(shí)行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)；（６）ＲＶＥＭ一般不主張切除腸段 以病灶切除為宜；（７）瘢痕內(nèi)異癥者其他深部?jī)?nèi)異癥以手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約?、熓中g(shù)難以切除干凈或有損傷重要組織可能時(shí)術(shù)前可用藥物治療３個(gè)月；（８）術(shù)中注意輸尿管解剖。 藥物治療 治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長(zhǎng)，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。 選擇原則：應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”；尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案； 各種方案療效基本相同，但不良反應(yīng)不同，所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應(yīng)；患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。 可供選擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大類。 常用的藥物治療方案、作用機(jī)制以及不良反應(yīng)： １． 口服避孕藥（１）用法 連續(xù)或周期用藥 共６個(gè)月。（２）作用機(jī)制：抑制排卵。（３）不良反應(yīng) 較少偶有消化道癥狀或肝功能異常。 ２． 甲羥孕酮（安宮黃體酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日 分２～３次口服，連用６個(gè)月。（２）作用機(jī)制：合成高效孕激素 引起內(nèi)膜組織蛻膜樣變，最終導(dǎo)致萎縮，同時(shí)反饋抑制下丘腦－垂體－卵巢軸。（３）不良反應(yīng)：主要是突破出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常。 ３． 達(dá)那唑（１）用法６００～８００ ｍｇ／日 分次口服 共６個(gè)月。（２）作用機(jī)制：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素ＬＨ峰從而抑制排卵；增加血液中游離睪酮水平。（３）不良反應(yīng)男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗?？赡苡绊懼鞍状x、肝功能損害以及體重增加等。 ４． 孕三烯酮（１）用法 ２．５ ｍｇ ２～３ 次／周 共６個(gè)月作用機(jī)制：是合成的１９－去甲睪酮衍生物－三烯炔諾酮， 為抗孕激素的甾體激素。作用機(jī)制為減少雌孕激素受體濃度、降低血中雌激素水平、降低性激素結(jié)合蛋白水平。（２）不良反應(yīng) 基本同達(dá)那唑。 ５． 促性腺激素釋放素激動(dòng)劑（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）（１）用法 依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射型每月１次，共３～６個(gè)月。（２）作用機(jī)制下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)。（３）不良反應(yīng)低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長(zhǎng)期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能。 ６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案Ａｄｄ－ｂａｃｋ （１）理論基礎(chǔ)不同組織對(duì)雌激素的敏感性不同 將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍 則不影響療效又可減輕不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間。 （２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案 ①雌孕激素聯(lián)合方案ａ炔雌醚（每日結(jié)合雌激素，ＣＥＥ） ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宮黃體酮ＭＰＡ２．５～５ ｍｇ 或醋炔諾酮５ ｍｇｂ每日經(jīng)皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服ｃ每周兩次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服 ②單用孕激素方案每日醋炔諾酮１．２５～２．５ ｍｇ③利維愛(ài)療法每日利維愛(ài)１．２５ ｍｇ。 （３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事項(xiàng)①應(yīng)用ＧｎＲＨ－ａ ３個(gè)月以上必須應(yīng)用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２個(gè)月時(shí)應(yīng)用。②治療劑量個(gè)體化 有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。 痛經(jīng)的治療 治療原則：１．合并不育以及附件包塊者，首選手術(shù)治療；２．無(wú)合并不育以及無(wú)附件包塊者，首選藥物治療；３．藥物無(wú)效可考慮手術(shù)治療。 治療方法：１．手術(shù)治療：根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)、半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。中線部位痛經(jīng)可同時(shí)應(yīng)用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛經(jīng)的治療作用根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)酌情實(shí)施。２． 常用的藥物治療方法：①對(duì)癥處理：輕中度痛經(jīng)可先用非類固醇類抗炎藥②口服避孕藥一線用藥 建議連續(xù)用藥 觀察２～３個(gè)月有效可繼續(xù)應(yīng)用 無(wú)效改用二線用藥③二線用藥方案孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ為首選。④如二線藥無(wú)效 考慮手術(shù)治療⑤其他治療中藥。⑥術(shù)前藥物治療不建議。但對(duì)病變較重或手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫用藥２～３月。 ３． 術(shù)后用藥如病變較輕或手術(shù)切除較徹底，可不用藥；如盆腔病變嚴(yán)重或不能較徹底切凈病灶，可用藥。 內(nèi)異癥不育的治療 治療原則１． 全面的不育檢查排除其他不育因素２． 單純藥物治療無(wú)效３． 懷疑內(nèi)異癥應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷及治療 ４． 年輕、輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后不用藥，期待半年，并給予指導(dǎo)；４． 有高危因素者年齡３５歲以上不育時(shí)間超過(guò)３年 重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者可考慮ＧｎＲＨ－ａ治療３～６個(gè)月再行輔助生育技術(shù)。 內(nèi)異癥患者激素替代問(wèn)題 １．手術(shù)或者自然絕經(jīng)可以進(jìn)行激素替代；２．激素替代根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療；３．即使子宮已經(jīng)切除，應(yīng)用雌激素替代時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用孕激素；４．有條件應(yīng)測(cè)血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)內(nèi)異癥的癥狀，低到不引起骨質(zhì)的丟失，高到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)。 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控 概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和／或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)盆腔包塊。 治療：１． 原則：基本遵循初治的原則； ２． ＯＥＭ的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療；３． 痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除。 內(nèi)異癥惡變問(wèn)題 １． 有以下情況警惕惡變：①囊腫直徑＞１０ ｃｍ或有明顯增大趨勢(shì)；②絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；③疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；④影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；逸血清ＣＡ１２５明顯升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。 ２． 診斷標(biāo)準(zhǔn)①癌組織與ＥＭ組織并存于同一病變中；②兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；③排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于ＥＭ 病灶而不是從其他部位浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移；④有ＥＭ向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性ＥＭ與惡性腫瘤組織相接。 ３． 不典型內(nèi)異癥：指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。病理特點(diǎn)為異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，核／漿比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突。 ４． 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少。 ５． 治療：一旦惡變應(yīng)循卵巢癌的治療原則。 |
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來(lái)自： keke > 《個(gè)人健康》
