上海財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院　許瑾良

一、制約我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的兩大因素

（一）空間技術(shù)的制約

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的框架基本是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，合作醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：“‘九五’期間要基本建立城慎職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。”作為上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的第一步，是在1996年5月推出的上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)，即職工醫(yī)療費(fèi)部分統(tǒng)籌，參加統(tǒng)籌的企業(yè)按工資總額的4．5％向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)，職工住院一次性醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2000元（人民幣，下同）以上部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付85％，單位和個(gè)人承擔(dān)15％；職工的門診、急診以及住院醫(yī)療費(fèi)用在2000元以下部分，仍由原單位根據(jù)本單位規(guī)定辦理。隨后，在1997年5月又推出了惡性腫瘤、血友病、腎功能衰竭等重病的門診、急診的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。上述兩項(xiàng)的統(tǒng)籌費(fèi)占職工工資總額的6．5％，上海有98％的單位近500萬(wàn)名職工參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。上海郊區(qū)主要實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)94．5％，村覆蓋率達(dá)87．5％，參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民為78．54％，并力爭(zhēng)在“九五”期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)到100％，村覆蓋率達(dá)到96％以上，縣（區(qū)）級(jí)大病統(tǒng)籌率達(dá)到100％。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種重要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式，但從上述上海社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)開辦的情況來看，留給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的空間并不大。上海商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最初開辦的是“合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)”，它作為集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)70％的醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)30％的醫(yī)療費(fèi)用。后來開辦較多的是作為團(tuán)體人身保險(xiǎn)、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加險(xiǎn)的意外傷害和疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。開辦最有成效的醫(yī)療保險(xiǎn)是原人保公司上海市分公司和上海市紅十字會(huì)于1991年9月開辦的“少年兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，對(duì)被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療費(fèi)用和白血病、血友病、惡性腫瘤、腎移植等?？浦委熧M(fèi)用提供補(bǔ)償，報(bào)支的醫(yī)療費(fèi)用愈高，保險(xiǎn)金給付比例也愈高，即被保險(xiǎn)人家長(zhǎng)自己負(fù)擔(dān)的比例愈低，深受市民歡迎。但這種醫(yī)療保險(xiǎn)具有一定的強(qiáng)制性，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，保險(xiǎn)公司是將其作為一種公益事業(yè)來舉辦的，不以贏利為目的，只收取一定的管理費(fèi)。后來又把保險(xiǎn)對(duì)象擴(kuò)大到嬰幼兒、中專和技校以及自費(fèi)大學(xué)生。上海開辦的這種醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)屬于首創(chuàng)，后在全國(guó)各地推廣。

上海保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開放和保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)局面的形成，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)了新景象。美國(guó)友邦保險(xiǎn)公司上海分公司首先推出了“防癌健康保險(xiǎn)計(jì)劃”這一獨(dú)立險(xiǎn)種。此外，各家保險(xiǎn)公司先后開辦了住院醫(yī)療滓貼、住院醫(yī)療費(fèi)用賠償、重大疾病和手術(shù)醫(yī)療津貼等醫(yī)療保險(xiǎn)，多數(shù)作為人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，也有不少是獨(dú)立的險(xiǎn)種。這些醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付都有住院天數(shù)和金額的限制，并規(guī)定了年度累計(jì)住院天數(shù)和金額，對(duì)外科手術(shù)按手術(shù)項(xiàng)目規(guī)定了限額，并實(shí)行了絕對(duì)免賠額和共同保險(xiǎn)，這些均體現(xiàn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特色。但是，各家保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展仍比較緩慢。究其原因，除了上述的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣以外，主要還有以下幾個(gè)主要原因：首先，保險(xiǎn)公司比較熱衷于團(tuán)體投保，且要求在投保前做體格檢查，不受單位歡迎。其次，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)是附加險(xiǎn)，投保時(shí)須同時(shí)參加一種儲(chǔ)蓄性的人壽保險(xiǎn)。再次，一些獨(dú)立險(xiǎn)種的保險(xiǎn)費(fèi)率較高，而保險(xiǎn)金額偏低，并帶有種種限制性條款。最后，有些險(xiǎn)種設(shè)計(jì)不甚合理，醫(yī)療保險(xiǎn)金津貼型、定額型居多。住院保險(xiǎn)只是一年期的，無展期規(guī)定。有的重大疾病保險(xiǎn)是人壽保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的混合物，其性質(zhì)上更接近于人壽保險(xiǎn)，如果把“重大疾病”視作“死亡”，這種保險(xiǎn)是一種一年的定期壽險(xiǎn)和70歲期滿的定期壽險(xiǎn)的結(jié)合。

（二）技術(shù)因素的制約

在開拓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的過程中，我國(guó)一些保險(xiǎn)公司遇到了一些技術(shù)障礙。主要的技術(shù)障礙是費(fèi)率厘訂，按照國(guó)外的健康保險(xiǎn)數(shù)學(xué)原理，健康保險(xiǎn)（含醫(yī)療保險(xiǎn)）的費(fèi)率厘訂方法主要有以下四種：

1．統(tǒng)一費(fèi)率法。這種方法適用于被保險(xiǎn)人的年齡對(duì)賠付率沒有多大影響的險(xiǎn)別，如人身意外傷害保險(xiǎn)。

2．階梯費(fèi)率法，按被保險(xiǎn)人年齡段分類的費(fèi)率，如喪失工作能力收入保險(xiǎn)。

3．一年定期法。按被保險(xiǎn)人的年齡區(qū)分費(fèi)率，每隔一年要提高費(fèi)率，如醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。

4．均衡保費(fèi)法。類似于長(zhǎng)期壽險(xiǎn)費(fèi)率厘訂所使用的方法，每年繳付等額的保險(xiǎn)費(fèi)，需要提存準(zhǔn)備金，把前期多繳的保險(xiǎn)費(fèi)積累起來用來抵銷后期增加的給付金，如長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘訂要考慮許多因素，如發(fā)病率、利息、費(fèi)用、保單失效率等因素，但發(fā)病率是影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的最重要因素。健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘訂所使用的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料主要來自保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的記錄，但由于我國(guó)保險(xiǎn)公司開辦健康保險(xiǎn)的時(shí)間不長(zhǎng)，所以這方面的統(tǒng)計(jì)資料明顯不足。對(duì)于一家剛開始經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司來說，最初根據(jù)對(duì)可能的凈賠付成本的假設(shè)來確定費(fèi)率的，而可供參考的社會(huì)統(tǒng)計(jì)資料來源也顯得不足。因此，我國(guó)目前開辦的住院保險(xiǎn)只是一年期的保險(xiǎn)，如同普通財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)那樣根據(jù)平均賠付率來厘訂凈費(fèi)率。

二、對(duì)開拓我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的建議

盡管目前我國(guó)在開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)方面存在著空間不足和技術(shù)障礙等問題，對(duì)照中外健康保險(xiǎn)業(yè)的差距，有幾個(gè)險(xiǎn)種值得我們深入探索：

1．喪失工作能力收入保險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而喪失工作的能力時(shí)，由保險(xiǎn)公司定期給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償其收入損失。這種保險(xiǎn)可以采用團(tuán)體保險(xiǎn)和個(gè)人保險(xiǎn)兩種方式，保險(xiǎn)責(zé)任期限也可以有長(zhǎng)短期之分。為此，保險(xiǎn)公司要根據(jù)因意外傷害和疾病而喪失工作能力的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)編制“喪失工作能力表”。在開始時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不足的情況下，可以在總保險(xiǎn)費(fèi)中設(shè)定較大比例的意外準(zhǔn)備金。

2．長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。由于人口老齡化，老年人對(duì)護(hù)理的需求不亞于養(yǎng)老保險(xiǎn)，而日益上漲的護(hù)理費(fèi)用并非普通工薪階層在收入已減少的退休后所能承擔(dān)，這就需要在年輕時(shí)的工作期間通過保險(xiǎn)方式積累一筆準(zhǔn)備金來解決，其原理如同養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3．長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)。允許被保險(xiǎn)人在長(zhǎng)期內(nèi)把定期住院保險(xiǎn)有條件或無條件展期。這種保險(xiǎn)的費(fèi)率厘訂如同長(zhǎng)期壽險(xiǎn)一般使用均衡保費(fèi)法，這要求估計(jì)被保險(xiǎn)人在各年齡段的住院費(fèi)率、平均住院天數(shù)和每天住院保險(xiǎn)金，然后得出年凈賠付成本，再根據(jù)壽險(xiǎn)精算公式計(jì)算出凈均衡保費(fèi)，并提存責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金。